建设新时代健康保障体系

    三明医改坚定不移贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想，站在人民立场上谋划改革、推动改革，把增强人民群众获得感、幸福感、安全感作为评价改革的重要标准，让改革发展成果更多更公平惠及人民群众。三明医改是以问题为导向，从表面上看是解决了群众看病难看病贵的问题，本质上是一场民生领域的革命，是消除医疗医药医保领域中的内卷，促使医疗行为遵循医学本质，遏制不正确医疗行为，堵住医疗资源的浪费，做到药品回归治病功能、医生回归看病角色、医院回归公益性，进一步发挥更大的健康效益。

    三明医改的目标就是建设习近平新时代中国特色社会主义健康保障体系，真正实现以健康为中心,促使政府、医院、医生、医保、医药、个人多方行为变革，还白衣天使蓝天白云的行医环境，让医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高。新时代健康保障体系包括以下四个体系：政府办医责任体系、医疗保障服务体系、健康管护组织体系、健康效益考评监督体系。

    改革方法和路径

    医改是一项系统工程，问题复杂多样，涉及领域较多。总体上看，医疗是根本、医保是基础、医药是关键，要改变碎片化的改革思路，实行医疗医保医药“三医”联动改革，增强系统性、整体性。医疗方面，要建立高效管理体制和以健康为中心的薪酬分配制度，为人民群众提供更高质量的基本医疗卫生服务。医保方面，一头连着“需方”，一头连着“供方”，是改革的重要引擎，要改变多头管理、九龙治水的局面，实行三保合一，着力提高医保基金使用健康效益。医药方面，彻底斩断药品耗材灰色利益链条，挤压虚高水分，为“腾笼换鸟”调整医疗服务价格、实施薪酬制度改革、调动医务人员积极性腾出空间。

    三明医改紧紧围绕医疗医保医药阶段性主要矛盾，统筹科学设计了整治以赚钱为中心、回归以治病为中心、建设以健康为中心三个阶段的改革顶层方案，系统分步实施。

    第一阶段，整治以赚钱为中心。针对医改前因体制内医院实行按劳分配、计件工资；体制外药品耗材回扣促销绑架医疗等因素，导致的医务人员制造病人、开发病人，使患者吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀的问题，从药品入手，重拳治理回扣和不正确医疗行为，惩治药品流通领域腐败。

    第二阶段，回归以治病为中心。针对政府、医疗定位不清，导致医疗医保医药制度设计不合理，各方责任不清的问题，通过改体制、建机制，明确政府办医责任，同时让医务人员薪酬与医疗收入脱钩，医疗回归救死扶伤的医学本质，不过度治疗用药。

    第三阶段，建设以健康为中心。针对医保基金仅用于治疗等反向健康激励机制，导致医务人员依然希望病人越多薪酬待遇才能越高，医防融合难以实现的问题，通过建设健康保障体系、组建健康管护组织、改革医保打包支付制度、薪酬制度改革等举措，让医务人员主动做健康，希望病人越少越好，真正实现以健康为中心。

    改革脉络

    三明医改经历的三个阶段均有各自特殊的历史使命和改革重点，但每个阶段始终不变的改革脉络就是紧紧抓住医改关键“六个头”：

    管好医院户头。把医疗作为政府向社会提供的民生保障，公立医疗机构作为政府为人民群众提供医疗健康保障的民生部门，政府承担建设、管理、监督的责任，规范医疗行为，严肃财经纪律，真正做到“让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。

    斩断药品抽头。药品耗材价格、数量双虚高是导致医药总收入大幅增长、看病贵和不正确医疗行为的重要原因。三明医改以治药控费为先手棋，实行药品零差率销售、药品耗材联合限价采购、重点药品监控等措施，挤压药品耗材虚高水分。据统计，截至2021年，药品耗材费用相对节约158.15亿元。

    激励仁心笔头。“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格，逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入，先后9次调整医疗服务收费标准8421项；打破用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，实行全员岗位目标年薪制，主任医师年薪达到城镇在岗职工平均工资水平的5倍，进一步增强了职业认同感和社会责任感。

    用好基金寸头。着力提升医保基金使用健康效益，一方面，改革医保管理体制，将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合实现“三保合一”。另一方面，改革医保支付制度，医保基金使用不仅用于治疗，还扩展到健康；医保基金按人头年度打包支付，医保基金结余部分纳入医疗服务性收入，增强医疗机构节约成本提高效能的内生动力。2020年受疫情影响，三明市12家总医院医药总收入同比下降4.08%，但医保基金打包支付后实际增加医院工资总额1.51亿元。

    减少病人床头。通过10年医改，建立了一整套正向的健康激励机制，三明市医疗行为乱象得到有效遏制，广大白衣天使的医疗行为价值取向与老百姓的需求相吻合，主动为老百姓提供健康服务，老百姓健康水平得到显著提升，看病住院次数明显下降。

    延长健康年头。改革红利要惠及百姓，三明医改把延长健康年头作为增强老百姓医改获得感的重要内容，作为医改的出发点和落脚点，并设置具体指标进行量化对比，为老百姓提供全生命周期卫生与健康服务。

    改革成效

    在充分理解中央对于医改的思想、目标，找到适合三明的医改方法与路径，捋顺整个改革过程中的层层脉络之后，三明开始了科学、大胆的尝试，通过“改革政府领导体制，医疗医保医药‘三医’归口管理”等一系列改革举措，如今成效已经凸显。

    百姓得实惠。老百姓看病负担明显减轻，从城镇职工和城乡居民医保住院次均费用来看，改革前2011年城镇职工住院次均费用6553元，改革后2021年仅增加至8551元，个人负担部分从改革前2011年的1818元，仅增加到改革后2021年的2131元；改革前2011年城乡居民医保住院次均费用4082元，改革后2021年仅增加至7004元，个人负担部分从改革前2011年的2194元，仅增加到2273元，远远低于全国其他地区。

    医务人员得鼓舞。医院工资总额由改革前2011年3.82亿元，增加到2021年的19.56亿元，增长4.12倍。人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到48.06%。在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2021年的16.02万元；2021年，医生最高年薪达59.68万元。

    医院收入结构得优化。2012—2021年医院医药总收入年均增长6.48%，相比于2006—2011年年均19.4%的增幅，增速回归理性。医疗服务性收入占比从18.37%提高到43.05%。

    基金使用效益得提升。城乡居民人均预期寿命由改革前2010年的75.29岁增长至80.02岁，高于全国人均预期寿命，婴儿死亡率由2011年的7.82‰降至2.33‰，孕产妇死亡率降至10.13/10万。2021年三明市人均年度医疗费用1871元（其中城镇职工人均医疗费用3660元，城乡居民人均医疗费用1511元）、人均年度个人负担医疗总费用823元（其中城镇职工人均年度个人负担医疗总费用1576元，城乡居民人均年度个人负担医疗总费用671元）、人均年度药品耗材总费用730元（其中城镇职工人均年度药品耗材总费用1598元，城乡居民人均年度药品耗材总费用555元）。可以说，10年医改让医疗资源使用健康效益得到大幅提升。

    医疗卫生资源利用效能得提高。组建12家总医院，整合区域医疗资源，实行县乡村人财物一体化管理，形成健康责任共担、利益共享的医防融合机制。这些改革成果让医患关系得到和谐，并在新冠肺炎疫情防控中发挥了很好的效果。

    改革精髓

    一、坚持以健康为中心。三明医改坚定不移贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想，践行人民至上、生命至上的理念，以健康为中心进行三医联动改革。

    二、抓住关键“六个头”。“管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头”。这“六个头”是三明医改10年历程始终不变的改革脉络，首先解决看病难和看病贵的表象问题，进而解决医疗行为与医学本质不吻合的根本问题，彻底改革不合理的政府管理体制、不合理的管理制度，改变医院的运行机制。

    三、攻克5道难关。第一是斩断药品耗材的灰色利益链条；第二是提高医疗服务价格，实现“腾笼换鸟”;第三是彻底打破过去用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，建立以基本年薪为主、绩效年薪为辅的全员岗位目标年薪制;第四是重新制定以健康为中心的医保支付制度;第五是建好以健康为中心的健康管护组织，并建立一套对人民健康负责的健康绩效考核评价监督体系。

    四、实现医改目标：建设好新时代健康保障体系，建立正向的健康激励机制，促使政府、医院、医生、医保、医药、个人多方行为变革，让医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高……真正实现以健康为中心，提供全民健康保障！