全国样本 三明医改的10年

    回忆起习近平总书记来医院考察时的情形，福建省三明市沙县区总医院党委书记万小英仍历历在目：“在这块展板前，总书记看得可仔细了。”

    2021年3月23日上午，习近平总书记在三明考察的第一站就来到沙县区总医院。万小英口中的那块展板之所以能吸引习近平总书记驻足，是因为上面写着一组数据：“2019年三明市住院人均自付医疗费用1734元，仅为全国平均水平的46%。”

    那天，不仅面对面地聆听了总书记的讲话，万小英还向习近平总书记汇报了三明医改的缘起、举措、成效和未来方向。

    过去的10年间，沙县区总医院所在的三明市已经成为中国医改的先锋之地。2012年2月，三明在全市范围内推进22家公立医院综合改革。

    从最初的治混乱、堵浪费，到医疗、医保、医药“三医”联动，再到组建总医院、医保基金“双打包”支付，三明医改如今已迈入“以健康为中心”阶段。

    作为新医改的样本，三明模式已向全国推广。2021年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，其中第一条即提出“进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革”。

    2022年5月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，其中提到，全面推进健康中国建设，深入推广三明医改经验，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，深化医疗、医保、医药联动改革，持续推动从以治病为中心转变为以人民健康为中心，持续推进解决看病难、看病贵问题。

    在三明调研时，习近平总书记指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”

    医改“红利”

    因为患有尿毒症，54岁的老陈每周要到沙县区总医院进行3次血液透析。

    18年前，老陈被诊断患有尿毒症，需要靠血液透析来维持生命。医改前，做一次血液透析就得花费315元，职工医保仅能报销50%，一周3次，再加上药费，一年下来，老陈治疗尿毒症就得自掏腰包3万多元。

    “2012年，三明市进行医改后，职工患者做血液透析，报销比例从50%提高到70%。2021年3月以后，报销比例更是接近100%。”正在帮患者核对参数的血透室护士长叶木华将患者的医改“红利”娓娓道来。

    “现在，我做一次透析只要9毛钱，一周能预约3次，一年也就花100多元。”搭上医改“顺风车”，自己的医疗账单变薄了，老陈很高兴。

    谈及医改“红利”，患糖尿病13年半的沙县区金沙高级中学教师翁华深有感触。

    前几年，医保账户到年底基本被“清零”，第二年头一两个月买药都得自己先掏钱。直到有一天，他买完药发现账户里余额竟有1万多元。

    打开手机里的“闽政通”，翁华把医保账户个人账户余额那一页展示给记者：“你看，现在余额还有11388元呢。”

    钱从哪儿来？沙县区总医院医护人员帮老翁算起了账。作为翁华的主治医师，沙县区总医院南区内分泌科主任连健童回忆，老翁是从2007年开始找他看病的。医改前，虽然老翁使用口服药品和医改后都一样，但是价格却差了很多。

    “比如口服的瑞格列奈原来一粒2元，现在只要1元；二甲双胍原来一片0.4元，现在只要0.07元。”连健童说。

    门诊医保报销的起付线降低及报销比例提高，也让老翁逐步结余。“医改前，特殊病种门诊起付线是750元，现在是600元，而报销比例也从70%提高到90%。”三明市医保中心沙县区管理部主任陈斌为老翁解答政策，老翁现在每个月吃药打针总共花费400多元，而自己只要出40多元，加之每个月医保划拨，医保卡上的钱自然就剩了下来。

    薪酬改革是“牛鼻子”

    三明医改，层层递进。伴随着10年改革，医务人员薪酬制度改革也在不断完善。

    “医改前，病人多、药代多，医生待遇低，积极性不高。医改后，职工薪酬待遇逐年提高。现在，我们的平均年薪比改革前提高了一倍多。”明溪县总医院医生陈丽双仅是三明市年薪制改革向能者倾斜、向一线倾斜、多劳多得、优绩优酬的其中一个获益者。

    2013年开始，三明22家二级以上医院都实行了院长年薪制和医生（技师）年薪制，2015年又将在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员纳入目标年薪管理，通过工分制来计算体现，从而打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。其中，医院收入中的50%发放给医务人员，40%发放给护理人员，10%发放给行政人员。

    实行目标年薪制后，三明市公立医疗机构在岗职工平均年薪由2012年的5.45万元，提高到2021年的16.02万元，增加了1.94倍；其中，医师平均年薪由2012年的7.04万元，提高到2021年的19.34万元，增加了1.75倍。

    2021年，三明市开始实施公立医疗机构薪酬制度完善工程，逐步缩小市、县医院薪酬待遇差距，让医生获得更体面的阳光收入。三明市薪酬制度改革进入3.0阶段。

    今年5月11日，《2022年公立医院党委书记和院长目标年薪制考核方案》（以下简称“方案”）正式印发。与过往方案最大不同的是，新的方案对考核内容中综合性指标做了较大的调整，更加突出重点改革任务、医院高质量发展和健康效益。将原服务评价、办院方向、平安医院建设、管理有效、持续发展、党的建设、落实其他任务、遵纪守法等8类35项考核指标，调整为30项考核指标。

    “三明的薪酬改革是‘牛鼻子’，因此方案不是一成不变的。只要医改政策更新，薪酬改革就会改变。”三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆说，新方案调整是在兼顾公平与效率，逐渐建立以健康为中心的分配导向制度。

    医改10年脉络

    在福建省人大常委会委员、三明市第十三届人大常委会主任詹积富看来，三明医改是一场被“逼出来的改革”。2012年，作为三明医改操盘手，他主导了三明“三医”联动改革。

    位于福建省中西部山区，三明市经济总量和地方财政收入在福建省排名均靠后。

    医改前，药品和耗材价格虚高，百姓看病难、看病贵，医保基金浪费巨大。2010年，三明市职工医保统筹基金亏空达1.43亿元，2011年亏空扩大到2.08亿元。财政无法兜底，改革势在必行。

    此外，作为依托老工业起家的城市，三明市“未富先老”问题一度颇为严重，医疗费用每年呈两位数增长。

    2012年，在本土医保基金面临“穿底”风险的情况下，三明医改正式启动，首个目标便瞄准了虚高的药品和耗材价格。

    解决看病难、看病贵，是三明医改的出发点。2012年初，三明市成立深化医药体制改革领导小组，成员单位包括15个部门。市委、市政府对医改领导小组充分信任、充分支持、充分授权。在此基础上，三明市开始强力推动医改。

    改革药品招采机制，全面取消药品加成，实行院长和医生年薪制，“三保”基金统一管理……通过一系列改革措施，三明市闯出了一条切实可行的医改道路。

    回顾过去的10年，詹积富谈及三明医改的“三个回归”：医生回归看病角色，药品回归治病功能，医院回归公益性。

    三明医改之所以能成功，关键在于坚持以健康为中心推动“三医”联动改革。针对存在的问题，三明医改抓住了关键的“六个头”：“管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头”。

    事实上，这“六个头”是三明医改10年历程始终不变的改革脉络。

    “首先解决看病难和看病贵的表象问题，进而解决医疗行为与医学本质不吻合的根本问题，彻底改革不合理的政府管理体制、不合理的管理制度，改变医院的运行机制。”谈及改革思路，詹积富说。

    “三升”和“三降”

    近年来，沙县区总医院通过医改，医院收入结构更加合理，呈现“三升三降”。

    “三升”：一是医务性收入呈上升趋势，2021年，医务性收入1.43亿元，较医改前的2011年增加7.2倍；二是医务性收入占医疗收入稳步提升，2021年，医务性收入占比49.8%，较2011年增加29.66个百分点；三是人员支出占医院业务支出比例达50.54%，比2011年提高22.38个百分点。

    “三降”：一是药占比大幅下降，2021年药占比21.6%，较2011年下降27.55个百分点；二是管理运行成本占比为5.6%，较2012年降低2.55个百分点；三是医院运行效率有所提升，出院患者平均住院天数7.73天，较2011年缩短了2.24天。

    以公立医院综合改革为切入点，三明市统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，为全国深化医改树立了样板。

    作为三明市医改的“领头羊”，三明市第一医院持续推进医药、医保、医疗“三医”联动综合改革。

    改革10年来，该院深化医药改革，取消药品（耗材）加成，实施药品零差率销售，贯彻执行药品（耗材）联合限价采购，动态调整医院用药目录，优先使用国家谈判、“4+7”和省上集采中选药品、国家基本药物，努力让药品回归治病功能；通过深化医保改革，实行“一站式”信息化医保结算，跟进调整医疗服务价格，探索医保打包支付改革，切实让公立医院回归公益性质；通过深化医疗改革，加强医院党的建设，推进现代化医院管理制度建设，牵头组建紧密型医联体，推进医防融合，打好慢性病一体化管理攻坚战，真正让医生回归看病角色。

    推进医改再出发

    2021年，三明市第一医院作为三明市首家与“国家队”—中山一院“联姻”，携手共建省级区域医疗中心的三级甲等综合性医院。

    “与中山一院合作共建，打造省级区域医疗中心，这是患者福音，也是医院的红利。借此契机，我院紧抓与中山一院合作共建良好机遇，打造辐射闽西北的省级区域医疗中心，建立有序分级诊疗秩序，做到大病不出省、一般病在市县解决、日常疾病在基层解决，进一步为三明人民健康提供可靠保障。”三明巿第一医院党委书记周章彦说。

    经历了“治混乱、堵浪费”与“建章程、立制度”两个阶段，三明医改已经步入“治未病、大健康”的医改3.0阶段。

    三明医改不是终点。2021年9月30日，三明市印发了《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》。

    该方案坚持基本医疗卫生事业公益属性，坚持“三医”联动综合改革，以体制机制改革创新为抓手，加快补短板、强弱项，构建新时代健康保障体系，持续增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

    “按照三明医改的新战略部署，我们持续做好‘大健康’工作。”万小英介绍，围绕“大健康”，医院变被动为主动。

    如何实现“治未病、大健康”的医改目标？“关键是构建健康保障体系。”詹积富认为，除了以治病为中心阶段的措施，还要实行医保基金打包支付，不仅用于治病，更要用于健康，实现以健康为中心。

    “医改最终制度的设计目标是病人越少，老百姓越健康，医务人员薪酬还越高。真正做到以健康为中心，让老百姓不得病、少得病、迟得病。”詹积富说。