【摘要】大病保险作为基本医疗保障的补充，自2012年推出以来，显著减轻了人民群众的医疗费用负担。然而，随着人口老龄化日趋严重、人员流动性逐渐增强以及技术发展带来的服务质量提升，医疗保障体系面临新的挑战，需要不断改革以适应社会发展。推进完善大病保险制度，需要做好高额医疗费用保障应对机制，优化大病保险经办模式，建立完善多层次医疗保障体系衔接机制。
【关键词】大病保险 医疗保障体系 体制机制完善
【中图分类号】F842.6 【文献标识码】A
“大病保险”全称“城乡居民大病保险”，是与基本医疗保险紧密关联且具有补充性质的重要保险制度安排。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。”党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）指出：“推进基本医疗保险省级统筹，深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管。”其中，城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。大病保险旨在缓解灾难性医疗支出，采用不同于传统医学角度的“大病”判定，能够将小病、慢病引致的高额医疗费用纳入保障，对于基本医疗保险报销之后超过一定限额的医疗支出进行“二次报销”，有效解决了按病种报销的局限性，极大地提高了大病保险的可用性。
大病保险有效减轻了群众的医疗费用负担
2012年8月，国家发展和改革委员会、财政部、人力资源和社会保障部、民政部等六部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》指出，城乡居民大病保险“是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充”。在此后的三年中，大病保险在全国范围内进行试点探索。截至2015年4月底，31个省份均已开展大病保险试点相关工作，其中16个省份全面推开，整个覆盖人口约7亿。①同年8月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，大病保险制度在全国范围内全面铺开。2021年9月，国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》指出：“规范补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。”2024年1月，国家医保局公布的数据显示，21家商业保险公司在全国承办城乡居民大病保险业务，十年来已赔付超7000万人②。2023年，我国城乡居民大病保险报销惠及1156万人，人均减负7924元③。截至2024年6月，我国大病保险覆盖人群达12亿人。④
大病保险采取商业保险公司经办的运作模式，商业保险公司通过参与竞标的方式获得大病保险经办权。在具体运作方面，各地区在国家政策指导下，由当地政府部门和经办大病保险业务的商业保险公司根据地区实际情况确定保险合同的具体内容，包括大病保险参保人员、筹资机制、起付线、赔付比例和赔付限额等保险基本要素。大病保险参保人员与城乡居民基本医疗保险参保人员相同，参加城乡居民基本医疗保险的人员自动纳入大病保险计划。大病保险筹资来源于城乡居民基本医疗保险基金划拨，划拨标准存在地区差异。大病保险起付线是指参保居民一年内单次或多次住院累计发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后，个人需要负担的特定额度超过起付线这一数额后，即进入大病保险报销流程。大病保险往往按照费用分段设置阶梯式赔付比例，对于更高的医疗费用设计更高的赔付比例。我国关于大病保险对因患大病产生的医疗费用的赔付比例的要求已从2015年的50%以上提高到2019年的60%以上。各地区大病保险采取较高赔付限额（即对大病医疗费用的最高赔付金额）或无赔付限额的做法。但由于大病保险是保障基本医疗保险报销后的高额自付费用，费用补偿仍然局限在基本医疗保险目录内，医保外自费费用仍未纳入保障范围。
《决定》涉及健全基本医疗保险统筹机制、待遇调整、医保支付方式改革、大病保险和医疗救助制度完善和不同群体社保制度健全等多项内容，为健全我国社会保障体系指明了方向。近年来我国社会保障体系的顶层指导和发展脉络，围绕着“多层次医疗保障体系”展开，从基本医疗保险的稳固基石、大病保险的坚实后盾、其他补充医疗保险的灵活补充、商业健康保险的多样拓展以及医疗救助的兜底保障多个维度同步精进，从而充分发挥各层保障制度的作用，并逐步理顺各层保障制度的支撑与互补关系，促进整体医疗保障体系的协同高效运行，实现党的二十大报告提出的“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”的目标。多层次医疗保障体系建设旨在降低居民较高的个人自付医疗费用，确保居民获得必要的医疗服务，而不必因经济原因放弃治疗，更不因治疗费用而陷入贫困或返贫的困境，这在罹患大病所导致的高额医疗费用中表现得尤为突出。
大病保险实施以来，对于高额医疗费用的补充保障打通了普通民众与高额诊疗手段之间的通道，有效减轻了群众的医疗费用负担。然而，当前随着我国人口结构变化，如老龄化程度加剧造成高额医疗费用发生率提高，地区间人口结构差异造成基本医疗保险基金池结余存在地区不均衡；人员流动性增强，如灵活就业的城市新市民引致的保障衔接问题，医疗水平差异化加之交通便捷导致的异地就医流程如何优化问题；技术发展使得服务边界不断拓展，如医疗技术的进步带来的服务范围与质量的提升推高了医疗费用，大数据大模型的应用使得一站式报销与数据共享更为迫切。此外，随着我国国际地位的提升，我国在逐步成为生物医药产业创新中心、国际医疗中心的过程中，也伴随着部分医药价格上涨，进而引发对医疗费用补偿标准的深入讨论与合理设定，以确保医疗服务的可持续性与公平性。
因此，在进一步全面深化改革、推进中国式现代化的过程中，抓住医疗卫生领域民生保障的主要矛盾，厘清社会保障体系、医药卫生体制机制的根本性问题，聚焦于多层次医疗保障体系尤其是以大病保险为代表的对高额医疗费用予以补偿的制度的完善，对于从根本上健全和完善相关体制机制具有重要价值。
我国大病保险面临的三大挑战
第一，医疗费用“水涨船高”的挑战。随着医疗科技的快速迭代，创新药品、新型疗法和高端医疗器械正在不断涌现，在为患者提供多样化诊疗方案的同时也推高了医疗费用，导致医疗费用通胀率持续走高。尽管我国采用医保谈判和集中采购等措施通过“以量换价”控制药品价格，但近年来医疗费用仍然表现出大幅上涨的态势。2024年7月，国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年，职工医保参保人员医药总费用为19879.79亿元，比上年增长21.3%；城乡居民基本医疗保险参保人员医药费用为19581.56亿元，比上年增长19.4%。未来随着新药上市以及创新疗法的成熟，医疗费用可能会继续上涨。与此同时，患者年龄结构变化对于住院费用的增长起到不容忽视的作用⑤。当前，我国人口老龄化程度日益加重，2024年10月，民政部、全国老龄办发布的《2023年度国家老龄事业发展公报》数据显示，截至2023年末，全国60周岁及以上老年人口29697万人，占总人口的21.1%。全国65周岁及以上老年人口21676万人，占总人口的15.4%。老年人口比例的上升使得慢性病、退行性疾病等疾病治疗的长期医疗需求急剧增加，这些疾病往往需要接受更频繁的诊治、使用更昂贵的药物，使得老年人口医疗费用呈现出单次住院费用高、持续住院比例大以及医疗费用分散性强的特点⑥，加大了医疗费用的上涨压力。未来在生育率下降和家庭结构变化的背景下，传统的家庭养老模式逐渐弱化，更多老年人需要依赖社会化的医疗服务，这将进一步推高医疗费用支出。
大病保险针对高额医疗费用进行补偿。目前，国家规定大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%，赔付比例不低于60%。针对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险进一步降低起付标准、提高赔付比例。因此，在当前大病保险起付线、赔付比例和赔付限额的规定下，医疗费用的整体上涨将造成大病保险基金承压。
第二，运营效率有待提升的挑战。不同于基本医疗保险，大病保险是通过政府部门向商业保险公司购买大病保险服务的模式开展。这种模式的优势在于不仅能够减轻当地政府部门的行政负担，还能借助市场化机制，提高大病保险基金运作的效率。然而，商业保险公司承保“政府类保险业务”往往难以完全遵循市场化运作的规律。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》均明确提出，大病保险业务“要遵循收支平衡、保本微利的原则”，这意味着商业保险公司在承办大病保险业务时更多的是遵循政策目标并履行商业保险公司的社会责任，而不同于一般业务追求利润最大化的运营模式。在实际运营中，商业保险公司大病保险业务的收支结余，需向城乡居民基本医疗保险基金返还资金。当因为城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险公司分摊。虽然政策性亏损的分担机制体现了政府购买服务的公平性，但通常情况下，经营性亏损和政策性亏损难以区分，导致商业保险公司经营大病保险业务存在较大的风险敞口⑦。
因此，商业保险公司在运营大病保险业务时，往往只是扮演了业务结算平台的角色。由于受到政策和市场环境的限制，商业保险公司在优化业务模式和提升服务效率方面缺乏足够的动力，这显然不符合市场化的效率优先守则。未来，随着医疗保障体制和机制的不断完善，以及政府和市场职能的进一步理顺，大病保险业务运营必然会面临着效率提升的要求。
第三，多层次医疗保障体系有序衔接的挑战。在构建多层次医疗保障体系的过程中，基本医疗保险扮演着至关重要的角色，它构成了整个医疗保障体系的基础和首要防线。基本医疗保险通过为参保人员提供基础的医疗费用报销，确保了广泛覆盖和基本保障，是所有报销流程的起点和核心。大病保险则在基本医疗保险基础上，针对高额医疗费用进行补充保障，进一步减轻患者的自付费用负担。商业健康保险则由个人自愿购买，提供比基本医疗保险和大病保险更加多样化和个性化的保障选择。多层次医疗保障体系相互衔接、互为补充，遵循“基本医疗保险先行报销、大病保险随后跟进、商业健康保险最后补充报销”的递进式报销原则。
因此，大病保险既要作为基本医疗保险的补充保障，又要做好与商业健康保险的衔接，以尽可能地填补居民的医疗费用保障空白。从现阶段我国大病保险的实施来看，各地区大病保险运营中存在统筹层次、筹资来源和待遇水平的较大差异。在统筹层次方面，多数地区实行地市级统筹方式，少数地区采取省级统筹方式。这种差异导致不同地区的大病保险在覆盖范围、资金池的规模以及风险分散能力上存在显著差异，进而影响了大病保险的保障水平和可持续性。在筹资来源方面，多数地区来源于基本医疗保险基金直接划拨，部分地区允许个人单独缴费以选择不同待遇水平的大病保险。在待遇水平方面，不同地区的大病保险起付线、赔付比例和赔付限额同样存在差异。这些差异会导致患者在异地就医等方面存在同基本医疗保险的衔接断层。此外，大病保险作为补充保障，与商业健康保险的衔接还有待探索。当前，商业健康保险包括城市定制型商业医疗保险（惠民保）、普通商业健康保险在内的产品尚未与大病保险形成有效的衔接机制，仅仅是在赔付端要求商业健康保险在基本医疗保险和大病保险报销之后进行赔付，在产品设计等方面缺少协同机制。
未来多层次医疗保障体系的完善需要形成各层次之间紧密相连的高效协同、多方共治的支付体系。这一体系并非报销环节的简单叠加，而是要通过建立完整的合作机制，促进医药、医院、患者等各方之间的紧密配合与良性互动，从而优化资源配置，提升服务效率，最终服务于一个更加公平、有效、可持续的医疗市场。在这样的机制下，患者能够享受到更加全面、便捷、高质量的医疗服务，而医疗体系也能在保障民生福祉的同时，实现自身的健康稳定发展。
推进完善大病保险制度的建议
一是做好高额医疗费用保障应对机制。高额医疗费用保障应对机制包括“由浅及深”的多层含义，一方面，大病保险提供基础的资金保障，另一方面，大病保险汇同其他层次保障制度合力所催生的议价能力能够对高额医疗费用的膨胀起到调控作用。多层次医疗保障体系的基础职能是降低较高的个人自付医疗费用，大病保险作为专门针对高额医疗费用的保障制度，需要研判医疗费用上涨与大病保险基金结余的匹配程度，从筹资水平、统筹层次、资金来源等方面及时调控，保证大病保险基金对高额医疗费用的保障机制良好运行。
多层次医疗保障体系的建设目标是要在降低个人自付医疗费用的同时，通过支付议价机制对整个医疗与医药产业的发展产生积极影响；在促进医疗资源合理配置和医药产业健康发展的同时，控制医药费用的不合理上涨。从市民医疗支出的形成出发，整个链条紧密关联着生物医药企业的研发销售、医院的药品纳入、医生的诊疗决策以及市民的支付意愿多个维度，其中涉及到生物医药企业研发意愿、研发水平和销售能力，医院药品纳入和药品管理，医生诊断和用药评估等多个环节，最终落脚到需求端患者的支付意愿和购买行为，共同构成了完整的医疗服务。只有当患者支付意愿形成时，药品和医疗服务方可真正被供给。因此，从支付端切入医疗的整个环节，对于医疗服务的供给具有决定性作用。当前，在我国多层次医疗保障体系中，基本医疗保险具有强势的议价能力，正在通过集中采购、按病种付费、按疾病诊断分组（DRGs）付费等多种支付方式改革，使得基本医疗保险基金能够更有效地控制成本，同时引导医疗机构优化资源配置、提升服务质量。这种议价能力的提升，不仅降低了医疗服务的总体费用，还促进了医疗资源的合理配置和医药产业的健康发展。而其他层次保险的议价能力存在明显的不足，难以形成“以量换价”的议价优势，因此形成多方支付合力，共同调控医疗费用，抑制医疗费用的不合理上涨显得尤为重要。
二是优化大病保险经办模式。当前，我国大病保险存在商业化运作但不满足“市场化主体追求效率”的矛盾，主要体现在大病保险运营不符合市场追求利润最大化的要求，削弱了大病保险经办的效率。大病保险的遴选机制和服务购买模式在一定程度上影响了商业保险公司的运营效率。就承保周期而言，当前我国普遍采用三年一期的遴选模式，在一定程度上有助于经办机构认真优化业务，但同样使得大病保险经办机构缺乏业务连续性，无论是参保主体信息的对接，还是各公司管理运营模式的差异，都加剧了不同经办机构间管理运营差异带来的衔接难题，无形中增加了大病保险运行的摩擦成本。此外，该模式还可能诱发商业保险公司的业务管理局限性及短视行为。面对有限的任期，商业保险公司可能更多的是追求“完成”而不是“完美”，这显然不利于大病保险的稳健发展。可以通过延长商业保险公司运营周期，在政府部门与商业保险公司共同设定起付线、赔付比例、赔付限额后，在一个较长的周期内要求商业保险公司自负盈亏，统一结算，形成大病保险基金的累积。在这样一个较长的运营周期内，不仅有助于减少短期波动对商业保险公司经营的影响，还能够促进大病保险基金的长期累积与稳健增长。累积的大病保险基金能够为未来的大病赔付提供坚实基础，也为商业保险公司在客户健康管理领域的进一步投入提供了可能，通过将累积的基金转化为客户健康管理资金，鼓励商业保险公司为客户提供针对大病风险的健康管理服务，包括早期筛查、疾病预防教育、康复指导等，帮助客户降低患病风险，提高生活质量。此外，通过数据分析与挖掘，商业保险公司还可以识别出高风险群体，为他们提供更加个性化的健康管理方案，实现精准干预与预防。
服务购买模式方面，我国目前所采取的“盈利返还，政策性亏损共担”的机制需要进行更多的探索和优化，需要在遵循收支平衡、保本微利的原则下探索出一种符合我国大病保险运行模式的购买方案。例如，政府部门通过给予商业保险公司固定的管理费用和业务激励，使商业保险公司在风险可控的前提下，更加注重服务质量和效率的提升。在这种模式下，商业保险公司将不再单纯追求保费收入的增长，而是将更多精力投入到优化服务流程、加强信息化建设以及深化与医疗机构的合作等方面。这将有助于构建一个更加高效、便捷、透明的大病保险服务体系，让广大患者能够享受到更加优质、便捷的医疗服务。随着2024年9月《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》的出台，表明保险业在持续做好大病保险服务保障的要求下还需要探索出更多高质量的运营模式和服务方式。
三是建立完善多层次医疗保障体系衔接机制。在当前的医疗保障体系中，大病保险作为基本医疗保险的重要补充，对于缓解因病致贫、因病返贫现象发挥着至关重要的作用。随着医疗保障体系的不断完善，如何做好大病保险与基本医疗保险以及商业健康保险之间的衔接，成为提升医疗保障效率和公平性的关键。一方面，随着基本医疗保险向省级统筹的推进，大病保险的统筹层次也需要相应提升，以实现两者的紧密衔接。省级统筹有助于统一政策标准、简化报销流程，确保患者在全省范围内都能享受到一致的保障待遇。此外，提高大病保险的统筹层次，可以增强资金的使用效率和风险分散能力，为大病患者提供更稳定的报销预期。另一方面，针对新市民和人员流动带来的异地就医问题，需要制定更加灵活的异地就医报销政策。《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，2023年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医2.43亿人次，异地就医费用7111.05亿元。通过建立全国统一的医疗保障信息平台，实现异地就医的即时结算，减少患者先行垫付医疗费用的压力，提高报销的便捷性。在与商业健康保险的衔接方面，大病保险可以发挥引导作用，鼓励商业保险公司开发与大病保险相衔接的补充保险产品。政府可以通过政策激励和市场机制，促进商业健康保险的发展，满足不同人群的个性化需求。同时，建立信息共享机制，使得商业保险公司能够及时获取患者的医保信息，简化报销流程，提高服务效率。
整体来讲，面对着人口结构变化、人员流动加剧、医疗费用上涨、国家现代化水平提高，探讨优化多层次医疗保障体系中每个层次的运营模式和效率，做好各层次之间的衔接与协同，充分发挥各层次合力降低居民医疗费用负担，是我国医疗保障事业发展的关键问题和必然要求。在理顺大病保险统筹机制、待遇水平、实际操作的基础上，更为重要的是依托多层次医疗保障体系形成多方支付机制，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及商业健康保险等多种渠道，分散单一支付来源的风险，增强医疗保障体系的可持续性，确保在面临重大公共卫生事件或经济波动时，医疗保障能够持续稳定地为民众提供必要的支持。
（作者为复旦大学经济学院副院长、教授、博导）
【注：本文系上海市哲学社会科学规划一般课题“上海健全重大疾病医疗保险和救助机制、完善应急救助机制研究”（项目编号：2020BJB018）最终成果之一】
【注释】
①《梁万年：到2017年要建立起比较完善的大病保险制度》，中国政府网，2015年7月24日。
②《10年来城乡居民大病保险赔付超7000万人》，新华网，2024年1月3日。
③《2023年我国城乡居民大病保险惠及1156万人》，新华网，2024年4月3日。
④《推动保险业高质量发展 助力中国式现代化建设——李云泽在第十五届陆家嘴论坛开幕式上的主题演讲》，国家金融监督管理总局网站，2024年6月19日。
⑤许多、王香真、傅虹桥：《人口老龄化对医疗费用变动的影响——基于多维因素分解法的分析》，《人口研究》，2024年第4期，第69—83页。
⑥乐章、秦习岗：《人口老龄化与医疗费用增长——基于医疗费用集中度和持续性的视角》，《人口研究》，2021年第5期，第104—116页。
⑦冯鹏程：《大病保险十年：政策演进、国际经验及规范完善》，《上海保险》，2024年第1期，第33—38页。
