拨正“三甲”

    卫生部近期出台的文件中，内容多次涉及医院等级评审，其中特别强调：各地必须重新查找可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素并坚决制止，防止出现医院“争级上等”的情况。

    “具体什么时候复审，现在只能等上面通知。”对于能否保住“三甲”这块金字招牌，山西省临汾市人民医院院长苏学峰心里确实没底。

    这缘于卫生部的一纸通知。今年6月，卫生部要求各省级卫生厅开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”。2011年12月30日，临汾市人民医院举行了三甲医院挂牌仪式。如今，“三甲”牌照还没捂热，即被宣布“无效”收回。有着同样命运的，还有2011年1月1日以后晋升“三甲”的其它240家医院。

    被迫“回头”

    “冲三甲就像打了一场生死仗，如今却突然宣布无效，要求重新复审，谁也受不了。”一位不愿具名的医务人员对于卫生部的“回头看”很是不解。“这项工作耗费了我们巨大的人力物力，现在一纸命令就将这项工作全盘否定，这是对行政资源的浪费。” 

    众所周知，三级医院收费标准比二级高出约30%；获评“三级”乃至“三甲”有助于医院吸引更多的病人和医疗人才；在争评“三甲”期间和评上“三甲”之后，地方和投资方也会加大对医院的投入力度，配备更先进的医疗设备等。地方卫生部门淡化甚至绕开卫生部关于三级医院的区域规划，根本上是市场化冲动在作祟。

    有地方官员表示，“回头看”是对一年多来各省级卫生部门进行三甲医院评审工作的否定。“这种不信任会严重挫败下级工作的积极性。”

    “卫生部要把地方卫生部门所做的工作全部推倒重来，是不合理的。”浙江省卫生厅医政处处长王桢认为，“回头”并不是卫生部拥有的权限。

    甚至有专家认为，三甲医院评审制度本身就不合理。“过去是凭设备、CT、核磁共振、床位数来‘创三甲’，这种评定本身就不合适。如果按照这个标准来做，很多医院都能评上‘三甲’了。”

    而在卫生部看来，这次评审工作“回头看”有着充足的理由。

    2011年1月1日，中断10余年的医院等级评审制度重新启动。此后的一年半时间里，全国约有240家医院从二级晋升为三级，但其中一半左右为县级医院。

    卫生部医管司评价处处长刘勇强调，“我们并不反对二级医院升为三级，但必须符合区域卫生规划。很多省份没有相应的规划，而有些省的规划不合理。”

    2009年8月，卫生部发布了《医疗机构设置规划指导原则》。这是区域卫生规划的重要组成部分，也是卫生行政部门审批医疗机构设置的依据。

    该指导原则要求各个省份都要设置卫生区域规划。然而据《民生周刊》记者了解，目前我国只有7个省份制定了医疗机构设置规划。

    “一些省份没有依照合理的卫生规划来布局三级医院，甚至有些省份要求每10万人就要配置一家三甲医院，这种做法破坏了整个医疗服务网络。”刘勇认为，三级医院数量迅速攀升的主要原因是地方“评审尺度过松”。 “回头看”就是针对部分省份评审缺乏规划、尺度过松、三级医院数量攀升等现象而实施的。

    乡镇“晋级”资格

    卫生部一直强调，不鼓励县级医院评“三甲”。卫生部副部长马晓伟曾表示，县域设置三级医院，要符合最近下发的《医院评审办法》和相关标准；要符合医疗机构设置规划，服务人口要达到80万以上，技术水平要经过考核达标。

    广东省中山市小榄人民医院，是全国首家镇办三级甲等综合医院。这所位于中山市小榄镇的医院在2011年7月30日获得了“三甲”牌照，当时受到的最大质疑是：“乡镇医院也能上‘三甲’？”

    此次卫生部门的“回头看”并未点名哪些省份的三级医院不符合卫生规划。据《民生周刊》记者了解，多数省份对于三级医院的建设都有明确规定。

    2012年1月，河南省出台政策：县域人口超过100万，在县城规划建设1所三级医院；2011年1月，湖南省宣布，到“十二五”末期，省内人口数超过80万的县可设置三级综合医院或增设1所二级综合医院。

    《民生周刊》记者了解到，小榄镇人口即使加上外来人员才刚刚达到30万。它为何会成为 “首家乡镇级别的三甲医院”？ 

    广东省卫生厅副厅长廖新波给出的理由是，小榄人民医院的硬指标已达到“三甲”水平，“我们没理由因为它是一个所谓的镇级医院就不给它评‘三甲’，这不实事求是。”

    “省级的只是名字里面带个‘省级’，就自然而然成了‘三甲’；市县做得再多再好，也永远不可能变成‘三甲’，从行政和医疗服务市场来讲，这并不公平。”北京大学公共卫生学院教授周子君说。

    “小榄这个‘镇级’的实力与一般概念上的‘镇’不一样。”廖新波解释说，由于行政设置的历史原因，中山、东莞两市都没有设县。市直管镇，镇经济实力相当于县区，GDP甚至比内地一个欠发达的地级市还多。

    《民生周刊》记者了解到，广东省卫生厅在2010年重启了中断13年之久的三级医院评审制度。第一批获得“三甲”的，包括第一家“三甲”民营医院——东莞康华医院、深圳市南山区人民医院等4家区县级医院；第二批“三甲”名单则包括小榄人民医院等。

    “县级医院盲目上三级是错误的，但达到标准却不给予是垄断的和狭隘的。”廖新波表示。

    “小榄人民医院如果确实在医疗规划范围之内，这次复审仍然可以保留其‘三甲’称号。”卫生部医院评审评价项目办公室副主任陈晓红告诉《民生周刊》记者。

    新标准诞生

    陈晓红指出，如果某个医院不在地方政府规划的三级医院范围之内，那么它就不在三级医院评审的范围之内，更谈不上“三甲”。

    “我们这次对政府的区域规划十分关注。”陈晓红强调，如果符合规划，医院就可以按照标准进行自我检查。“我们这次用了一些新的评审标准，几乎杜绝了各级医院弄虚作假的可能。” 

    “新标准将会对医院内涵建设进行评价。”卫生部医疗服务监管司司长张宗久介绍，在评价方法上，新标准将采用现场跟踪检查、书面评价、数据分析与社会评价相结合的方法，在评审思路方面强调“PDCA循环”（全面质量管理体系运转的基本方法）与安全质量的持续改进。

    《民生周刊》记者了解到，这次选用的现场跟踪检查和之前用的“千分制”（医院等级评审使用的一种评审标准，三级医院要达到900分以上）检查有所不同。它打破了过去“点对点”的检查方式，并非针对一所医院的某个点和某个结构。

    “现在是按照每所医院的不同情况来设定检查的追踪路线。这个追踪路线是以患者为中心的追踪。” 陈晓红说，“我们在追踪过程中会发现一所医院在系统管理中存在的问题。”

    刘勇强调，新一轮等级评审真正体现了“以病人为中心”。原来这句话只停留在口号上，在医院管理、医疗、护理等落实工作中没有考核方法。在新的三级综合医院评审标准实施细则中，很多做法是站在病人视角上来看待整个医疗护理过程的。

    “我们要重新梳理和审视已经开展了的工作，也给那些盲目‘创三甲’的医院降降温。”廖新波指出，“在评审中，最要紧的是防止腐败侵蚀医院评审。要提高专家评审水平，选择那些专业水平高、原则性强、‘大胆泼辣’的专家。”

    不久前，深圳市、区13家医院的16名管理人员以涉嫌受贿犯罪被立案侦查。牵出这桩案件的，正是医疗器械购买环节上的巨额腐败内幕。医院等级评定制度里对医疗器械的加分规定，成为医院不惜花重金购买医疗器械最堂而皇之的理由。

    张宗久认为，新一轮医院等级评审对医院进行的是要素评审，即把医院等级评审标准中的每个要点拆分成存在逻辑关联的若干要素。他在近日参加的一个论坛上指出，医院等级评审员按照这些要素，能够更加详细、客观地掌握整个评审流程。要素评审的三个基本方式包括综合评判、定点检查和跟踪案例。

    卫生部近期出台的文件中，内容多次涉及医院等级评审，其中特别强调：各地必须重新查找可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素并坚决制止，防止出现医院“争级上等”的情况。

    卫生部医管司副司长周军近日发表在卫生部内部刊物《中国医院评审评价》的文章也指出：“我们的评价目前还处在专业化程度较低的阶段。今后，要加快完善医院评价的法律法规；加强评价专家的业务培训，提高专家的评价水平；加强评价机构自身建设，增强其研究、决策和实施评价的工作能力。”

    拨正功效

    “24个省份的医院等级评审工作是在没有任何区域规划的情况下盲目进行的。”刘勇指出。

    “这算是医院等级评审制度上的一个失误。”原卫生部医改司司长于宗河告诉《民生周刊》记者，“这样搞真的会被搞乱了。”在他看来，这次复审还是要靠各省卫生厅发挥把关作用。

    诸多专家表示，卫生部的“回头看”操作人员并未改变，能否真正起到“回头看”的作用，还有待考量。

    “医院等级评审制度的恢复经历非常坎坷。”一位接近卫生部的专家透露，现在主抓医疗改革的是国务院医改办副主任、卫生部副部长、卫生部公立医院改革试点协调工作小组组长马晓伟，而他非常认同前卫生部部长陈敏章实施的“医院等级评审”制度。

    2001年11月开始担任卫生部副部长时，马晓伟就曾经多次提出恢复医院等级评审制度的想法，但屡次受到干扰。直到2011年4月22日，卫生部医管司才正式发布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》。

    虽然评审制度恢复了，但参与评审的专家和工作人员对评审制度并不熟悉。对于卫生部要求的“回头看”能否真正拨正“三甲”，于宗河表示担忧。

    有地方卫生厅官员认为，新标准出台后，之前做过医院评审工作的医务人员现已基本调离相应岗位，新上任的一些评审专家大多不了解之前的标准，也没有经过系统的培训，因此才造成了没有按照医疗规划进行评审的情况。

    “现在也就是几个处级干部在负责这个评审，从上到下对中国医院等级评审制度的历史都不是很明白。”上述专家10年前曾负责医院等级评审工作，在他看来，现在的评审有些像“放羊”，因此才造成了卫生部所说的“评审尺度过松、缺乏区域卫生规划。”