家庭医生何时到我家

　　在上海市虹口区凉城新村街道，社区家庭医生黄岳岳的电话24小时待命。社区居民说，他不是在办公室，就是背着包走街串巷、上门出诊，或是到活动中心上课做健康宣教。

　　在北京市石景山区，社区服务站的医生和护士来到居民家中出诊，测血压、听心肺。患者不用跑医院、排长队，在家就可以得到专业的指导和检查……

　　家庭医生，正进入中国百姓的生活当中。根据国务院医改办印发的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《指导意见》），中国将在2020年力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成与居民长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　5年内实现人人拥有家庭医生的愿景，绝非易事。面对医改难题，家庭医生制度既是国际通行的医疗方案，也是具有特色的中国式解决办法。家庭医生能否解决看病难、看病贵的问题？能否优化基本医疗卫生资源的配置？能否让医患双方都有获得感？

　　做患者“引路人”

　　提到家庭医生，不少人脑海中会浮现出国外影视作品中一个电话上门的私人医生。不过，这与“中国版”的家庭医生角色有所不同。现阶段，中国家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等群体。而一些西方国家的家庭医生在某种程度上近似于全科医生。据美国职业信息网络2012年统计数据显示，美国约有12万名家庭医生。据世界家庭医生组织（WONCA）统计，全球约有30万家庭医生会员。

　　北京市卫生计生委主任方来英说：“家庭医生式服务，目的是让每个家庭都有一位医生朋友，生病了先问问身边的医生朋友。”在中国，2011年起建立全科医生制度，一支成长中的全科医生队伍成为中国家庭医生的主力军。他们既是健康的“守门人”，也是就诊的“引路人”。除了为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务外，还可以提供专家号源、预留床位、对接转诊、延长配药量等服务。

　　国家卫生计生委基层卫生司副司长诸宏明表示，居民根据自身病情，可分三个阶段获得家庭医生的服务：第一阶段，如果平时发现身体有一些小毛病，可以打电话咨询熟悉的家庭医生；第二阶段，由于家庭医生熟悉社区的常见病、多发病，如果有稍重的疾病或症状，可以预约家庭医生就诊；第三阶段，病情已经严重到需要去医院诊治，可以听从家庭医生的指导意见和治疗、转诊的建议，省去很多预约、排队、转诊的时间。

　　“中国面临老龄化、城镇化和慢性病高发等挑战，去大医院看病排队长、费用高，推进家庭医生签约服务是医疗卫生事业发展的一个客观需要。”诸宏明说，家庭医生有利于转变医疗卫生服务模式，让群众在家门口就得到便利的医疗卫生服务，也有利于实施基层首诊、分级诊疗。

　　助推分级诊疗

　　长期以来，由于患者不信任基层医院、医疗机构转诊难等原因，作为医改重中之重的分级诊疗一直是难啃的硬骨头。而今，家庭医生制度已然成为撬动分级诊疗“生锈齿轮”的重要推动力。

　　复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿指出，一方面，伴随着医学模式的转变与人口老龄化趋势，慢性病逐渐呈现“井喷”格局，患者需要提供连续性、综合性和个性化的社区干预服务；另一方面，医学技术发展越来越趋于专业化、精细化，导致呈现出“高健康需求”与“高服务技术”之间的错位格局，在现实中很多患者很难准确找到相契合的医疗服务技术，就会出现诸多病急乱投医的现象。通过建立家庭医生签约服务制度，借助家庭医生的综合服务能够帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，获得长期、协同的健康照顾。

　　2010年8月，北京市在全国率先提出“家庭医生式服务”模式。上海自2011年起启动家庭医生制度构建，已覆盖全市所有社区。随后，福建、广东等省份的多个城市试水家庭医生签约服务。

　　据统计，2015年，上海市社区卫生服务中心承担8450多万人次的诊疗任务，超过上海市门急诊总量的1/3，接近三级医院的诊疗总量。同年，北京市社区卫生服务中心（站）总诊疗人次数达4890余万人次，占北京市医疗机构诊量的21％。

　　到2020年，是否每个人都能拥有家庭医生？诸宏明表示，受医疗资源所限，目前的工作重点还是老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。随着制度的成熟，可以适度加大覆盖的范围。

　　相对城市而言，农村的家庭医生签约工作更为艰难，签约后续服务难度也更大，是家庭医生制度推广的难点之一。

　　四川省都江堰市胥家镇卫生院院长赵玲说，一些村民并不欢迎医生到家里来，‘医不叩门’是一种传统。而对于医生的健康指导，有些村民也并不一定会遵守。对于乡镇卫生院的家庭医生来说，签约服务让原本就十分忙碌的工作变得更加超负荷。对于乡镇卫生院来说，人力资源“招不来、留不住”的问题十分严峻。

　　让医生“留得住” 

　　根据世界卫生组织的建议，每2000人拥有一名全科医生才能够满足新世纪的健康需求。而数据显示，截至2015年底，我国培训合格的全科医生有18.9万人，占医生总数比例仅为6.6%，在欧美等发达国家，这一比例高达30%。从短期来看，距离每万居民有2至3名全科医生的目标仍有很大缺口。

　　人才短缺是家庭医生推进过程中面临的主要问题。而人才短缺的背后，是全科医生收入待遇、职业发展、社会地位等方面的激励机制与保障机制尚未建立完善。

　　目前，国内全科医师的培养质量与国外还存在很大差距。2015年，九三学社在上海开展的一项全科医生专项调研发现：全科医生对工作情况不满意的占了58.4%，自认为业务能力受限的占86.7%、认为待遇低的占82.3%、认为自己晋升困难的占77.9%。

　　有报道显示，北京三级医院医生平均年工资为14万元左右，而社区医生却只有7万元。方来英认为，让医生留在基层，并不只是涨工资那么简单。社区医生的专业技术发展空间、社会地位等都要提高。

　　诸宏明介绍，在激励家庭医生方面，既要完善家庭医生的收入分配机制，还要考虑家庭医生的工作量和工作绩效，合理确定基层医疗机构的绩效考核机制。除收入外，还要在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训等方面向全科医生倾斜。

　　近日，四川省15所医疗机构的全科医学师资和家庭医生开始为期一周的美国家庭医生系统培训，成为我国基层医疗机构面向国际做出的一项尝试。

　　除了家庭医生的积极性外，群众认可、接受、理解对家庭医生签约服务的开展同样十分重要。推广家庭医生制度，不只是制定一个方案、把签约率提上去那么简单，还需要做更艰苦更复杂的配套工作。

　　此前有媒体在北京走访发现，家庭医生签约率虽然在报表上达到了33%，但不少社区居民是在不知情的情况下“被签约”，致使很多“健康档案”随着居民搬迁或者医生调离成了“死档”。加上目前的信息化水平不足以承受过多的签约要求，群众签约后能否及时得到相关的服务仍有待观察。

　　家庭医生如何收费，同样是普通群众关注的问题。根据《指导意见》，家庭医生团队为居民按年收取签约服务费，主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费3种形式共同分担。

　　在浙江温州，与责任医生签约后，市民每人每年只需支付24元；在浙江宁波，家庭医生签约服务费为每人每年150元，居民个人承担50元。

　　“居民虽然可能需要自行支付一定费用，但是所获得的服务更多、价值更大，可以说是物超所值，给群众带来方便和实惠。”诸宏明表示。

　　从试点地区的支付标准看，家庭医生的费用大多在居民可承受的范围内。不过，目前家庭医生上门服务范围和收费尚未有统一标准，对此需要有明确的说法。