多举措推动分级诊疗落地

　　随着日前国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，新一轮的中国医改路线图渐渐浮出水面。根据《规划》，新时期医改要求在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破，其中以分级诊疗为主要内容的基本医疗卫生制度建设被置于“十三五”规划的首要地位。

　　2017年作为“十三五”时期的“工作落实年”，调整医疗资源布局、结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，成为未来各地医疗卫生领域改革发力的主要目标。

　　分级诊疗：医改难中难

　　作为大的格局调整，分级诊疗制度是彻底打破以医院为中心的根本性改革。它涉及到公立医院与基层医院的协调共治，最终解决三甲大医院人满为患、社区医院无人问津的局面。

　　国家卫生计生委医政医管局副局长焦雅辉在日前召开的全国医疗管理工作会议上指出，建立分级诊疗制度是复杂系统工程，涉及面广，情况复杂，是改革的重中之重，难中之难，不可能一蹴而就。

　　“虽然我来大医院看病，医生给的结果就是普通的呼吸道感染，但是大医院医生的诊断结果肯定要比社区医院放心啊。”年过半百的刘阿姨在朝阳医院接受本报记者采访时说到。记者问及为何不去社区医院诊断治疗时，刘阿姨明确表示，相较于大医院的医生水平和治疗手段，自己对社区医院的诊疗并不放心，“家住的离医院近，而且现在来了也还能挂上号，所以还是到大的医院看看放心。”她说。

　　对社区医院的诊疗水平不信任并不是个例，分级诊疗制度的确立，就是要彻底解决得了病到大医院看病的惯性问题。如何通过医疗卫生机构分工协作机制，将优质医疗资源有效下沉则成为推动分级诊疗制度落地的关键问题。

　　不少业内人士指出，提倡患者得病后，先在社区医院就诊，如病情较重，社区医院解决不了再到二级医院或三甲医院就诊，实现基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的诊疗模式，而这一切必须要有一套能让大医院的基础门诊分流到基层的制度。

　　对此，焦雅辉介绍，2017年将在85%地市级城市全面开展分级诊疗试点工作，总结推广一批分级诊疗的典型经验，以家庭医生签约服务和医联体为抓手，以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，落实“基层首诊”。

　　补好基层短板确保分诊制度推行

　　分级诊疗制度的推进和有效实施除了完善的转诊体制，还与健全的人才机制和完整的基层医院体系息息相关。因此，加强全科医生人才队伍培养和规范民营医院成为重要内容。

　　中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏在2016北京大学卫生医疗论坛上指出,赋予社区医疗机构用人自主权、分配自主权和经营自主权，使其能够根据需要自主优化人员配置，利用收入分配自主权充分调动员工积极性，利用经营自主权因地制宜开展社区居民需要的医疗服务，同时利用这三个自主权吸引二三级医院的医生来社区多点执业。

　　北京大学朗润里仁医疗协会会长王嘉在接受媒体采访时表示，三甲医院的定位应该是提供急诊、住院服务和科研攻关的地方，而社区医院应定位为一般门诊。

　　因此分级诊疗关键在基层，目前社区医疗服务机构作为整个体系建设的一个短版，单纯靠政府投入，远远不能解决问题，这就需要大量的民营医疗机构参与进来。

　　当基层医院体系构建完成，大医院的门诊人流自然会分流。基层医院体系的建立要有能够吸引好医生下来的机制，要有医保体系的统一归并，要有基本药物制度的配套。

　　虽说近两年国家出台了一些鼓励民营医院发展的政策，但是民营机构目前的生存状况并不乐观。王嘉认为，当务之急是要解决民营医疗机构的准入难问题。他说，民营医院作为公立医院医疗资源的重要补充，在一定程度上分解了公立医院的压力，尤其在妇幼领域。这个领域对服务的要求相对高，而公立医院恰恰面临医务人员和床位资源紧缺的窘境。但民营机构由于准入门槛高、监管弱，加上医保支付体系不能并轨，就存在着民营机构生存难和医生执业乱象的问题。与公立医院最大的不同是，民营医疗机构承担着高额房租、各种税费以及聘请医生的高成本。王嘉强调，应降低民营医疗机构准入门槛。

　　发挥医共体功能挑起发展大梁

　　除了主动调控优质医疗资源布局和落实医疗机构功能定位，推进医联体建设、促进区域医疗资源共享，也是推动分级诊疗制度落地不可忽视的工作重点。

　　以医联体为载体，加强城市医联体、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网建设，逐步形成不同层次、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，形成利益共同体、责任共同体、服务共同体，促进优质医疗资源有效下沉，提升基层医疗机构服务能力。

　　与此同时，通过促进医学影像诊断中心、医学检验实验室、病理诊断中心、血液透析中心等资源共享，发挥优质医疗资源的最大效益。鼓励独立医疗机构向连锁化、集团化发展，建立规范化、标准化的管理与服务模式。焦雅辉强调，各地要将独立医疗机构纳入当地医疗质量控制体系，加强医疗质量管理，确保医疗质量与医疗安全。

　　首都医科大学附属北京佑安医院作为北京大型综合性传染病专科医院之一，传染病防控工作始终关注的焦点。佑安医院院长李宁在接受本报记者采访时表示：“北京作为超大型国际城市，人口多、密度大，又是全国的交通枢纽，传染病病人随时可能通过便利的交通工具和人群进行密切接触，随时可能引起传染病的爆发和流行。”

　　据了解，目前全国已有80家医院加入佑安医联体，占全国传染病医院总数的三分之二。在京津冀协同发展的大背景下，北京佑安医院已与保定、廊坊、承德、邢台等地的传染病医院签署协议，建立起区域传染病防控医联体，使传染病人能够在社区、专科医院、中心医院各层级中实现相互转诊、疾病救治和慢病康复，患者在当地即可获得良好救治。

　　在谈到“互联网＋”对建设传染病区域防控体系的帮助时，李宁介绍，远程诊疗机器人可实现佑安医院专家对外地患者的诊疗，患者可通过智能机器人与佑安医院的专家面对面交流，“比如患者在承德，在当地医生的帮助下，北京的专家就可以全面了解患者的情况。另外，通过机器人还可实现远程会诊、远程教学，我们正在推动这项工作。”

　　面对京津冀一体化进程的加快，河北省在医共体建设上也有新的布局。不久前京冀医保异地就医直接结算破冰标志着“医保目录不统一、收费系统不匹配”已成为过去。

　　“我省去往北京就医的患者占比已经有所下降。”河北省卫生计生委主任张绍廉说，该省有260家二级以上医院与北京各种级别医院开展了不同形式的合作，合作项目达到400多项。比如，河北省儿童医院、保定市儿童医院与北京市儿童医院成立医疗集团等，“今年要更加深入地推动京津冀协同发展”。

　　除去北京、上海等优秀医疗资源的聚集地，不少省、市在新的一年里对医联体的建立及后续工作有了新的部署。

　　安徽省卫生计生委主任于德志表示，在2017年分级诊疗的推进路径上将进一步探索推广县域医共体工作，将基本公共卫生项目的慢性病防控纳入医共体管理。

　　“安徽7000多万人口中有5000多万人是农民，保基本、强基层的重点必须在县域内。县域医共体是在基层医改、县级公立医院综合改革的基础上，力图真正实现‘三医联动’的服务体系改革。” 于德志坦言，目前的医改更多只是停留在机构的补偿机制改革上，县域医共体则是跳出机构改革的束缚，希望通过补偿政策的调整带来运行机制的变化，串联起县乡村三级机构、协同推进医保和药品领域的综合改革。因此，未来将基本公共卫生服务项目资金按慢性病的人头进行预算，与新农合医保基金“打捆”交由医共体统一管理和考核，实现医防“同向激励”。探索改革医共体牵头医院和各成员单位内部绩效分配机制，与经济收入指标脱钩，与人口健康指标挂钩。