医改究竟该改啥

　　很长一段时间内，中国医疗体制存在三重痛点：患者看病难，看病贵；医生透明收入低，工作强度大，医患关系差；政府面临民生难题，巨额财政投入未能破解“看病难，看病贵”困境，公立医院管理失控，医保资金吃紧。

　　中国特有的“看病难，看病贵”问题，是由于没有形成分级诊疗体系，三级医院上下通吃，造成严重的医患错配。相比之下，在美国、英国、法国、澳大利亚、日本、香港和台湾等发达国家和地区，超过80%的门急诊在诊所解决。在这些国家和地区，社区医疗机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办。

　　2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，旨在加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。然而，在实际推行的过程中，却困难重重，其中阻碍我国分工协作诊疗体系形成的深层原因是“行政分级”——传统计划经济管理思路，但目前我国还很难打破这种“行政分级”。

　　那么，中国医改今后又该如何改？决定一个国家医疗体系好坏的三要素是就医方便性、费用合理性和可信任性，而互联网为医改提供了这样一个机遇。

　　在互联网时代，基于大数据技术精准营销的社会网络基础和社会信任机制，可以实现对个体差异化需求的准确定位，方便群众看病。在这一过程中，自然会使一些利益格局发生重组，就业模式发生变化，例如，出现一些自由职业医生。以往，我们对于医生的态度是“认庙不认人”。如果某个医生从三级医院辞职转为开办个人诊所，患者对其的认可度会大打折扣。而在互联网医疗体制下，医生的个人声誉至关重要，至于出自哪家医院，反而不那么重要了。

　　虽然互联网为我国突破医改困局提供了可能，但是目前我国在互联网医疗方面还存在很多障碍，一些领域亟需放开，如放开处方药网上销售；允许医生网上诊断和开处方，即电子处方上传互联网；医保向网上诊断医生支付诊费，患者网上购买目录内药物，可实现医保报销。

　　需要注意的是，上述待开放的领域只是医改的冰山一角。深一步看，我国医改的破局是经济结构转型的一个缩影，它需要不断突破来自制度改革滞后的抑制。随着中国经济服务化时代的来临，体制转型滞后把垄断及其扭曲带到过度时期。行政垄断体制下，人力资本流动呈现负向激励，表现为低效率的垄断性生产部门比竞争性生产部门集聚了更多的高等人力资本。

　　因此，我国社会面临的一个问题是，要实现医疗的升级换代，进而促进经济增长模式的转型，关键是人的管理模式的转型，即我们如何利用互联网提供的这个机遇，把医生的资源释放出来。这就要触碰医改真正的深水区和突破口——建立符合医疗卫生行业特征的人事薪酬制度，即放开医生自由执业。

　　放开医生自由执业，这需要废除事业单位制度和事业编制身份；修改职业医师法，废止《医师执业注册暂行办法》；废止或修改区域卫生计划；放开医生开办医疗机构，包括网上诊疗机构。此外，也需要其他方面的改革，例如，改革医保经办体制和医保支付方式；通过建立全民健保制度，为商业健康保险发展释放空间；改革监管思路和模式，强制信息披露，强化竞争。

　　不可否认，上述改革难度相当大，然而，重视我国现阶段广泛存在的人力资本错配问题，推进医疗体制改革，进而提高服务质量，已迫在眉睫。

　　（作者系中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任）