日本医保问题凸显

    日本近期宣布攻克白血病，按其官方说法，治疗白血病只需一针，这一针的代价是226万元人民币。不过，日本的白血病患者按照日本医保的相关规定，最终几乎可以获得免费治疗。这让日本的医保制度为人称道。

    但也有专家指出，社会日趋老龄化加重了“偏重老年人医保体系”的负担，日本国民医疗费持续增加，政府财政压力山大。多重因素叠加，医保体系已经到了难以维系的地步，改革势在必行。

    四大优势

    日本医保之所以被追捧，主要因为四个方面。

    第一，全民医保。日本是世界上为数不多实施全民医保的国家，目前日本国民医疗保险覆盖率为99%。

    日本医保主要分为职工保险和居民保险。职工保险分为大企业组合保险、中小型企业协会保险与公务员共济保险，保险缴费依据不同收入水平分为1—47级不等，由雇主和雇员各承担一半。居民保险主要是针对农业人口、退休人员、自由职业者，可分为市町村国保、组合国保，由国民健康保险团体承担，90%的职工退休后转入居民保险。

    另外，日本针对65—74岁的老人实行财政补贴制度，针对75岁以上老人有专门的“后期高龄者医疗制度”。为尽可能让更多人享受医疗资源，日本大幅减免了留学生、低收入者的保险费，保障人人交得起国民保险、人人可以获得医疗保障。医疗保险不光针对被保险者本人，还包括老人、孩子等抚（扶）养对象，“一人交保险、全家能报销。”

    第二，医保支付范围广。日本医保支付有两个特点：统一支付原则和按项目付费。

    统一支付原则是指医疗保险不实行定点医疗，病人可自由选择医院就诊，诊疗费和药费都在医保支付范围内。具体的医疗保险支付标准由日本厚生劳动省中央社会保险医疗协议会制定。

    日本的医疗服务机构实行按医疗服务项目收费，包括5500项医疗服务收费标准，1.7万种药品收费标准以及700种耗材。按服务项目支付体现了医生诊疗技术的价值，避免了医生为自身利益多开药的现象。新的治疗手段和技术，在通过政府审查后，就能纳入医保范围，使民众尽快受益。

    第三，高龄者医保制度。日本政府面向医疗负担较重的老年人，还制定了“后期高龄者医疗制度”。75岁以上的老年人，以及65岁以上、74岁以下的部分残疾老年人，都可享受到这项制度的福利，看病时个人只需要负担10%，剩下的90%由国家报销。高龄者的保费，原则上从养老金中自动扣除，不需另外缴纳保费。

    第四，高额医疗费制度。若是普通疾病，在使用医疗保险的时候，个人只需承担总费用的30%。针对医疗费用高昂的大病，为降低个人负担费用给生活质量带来的影响，采用8万日元（约合人民币5294元）的封顶政策，超过8万日元的费用由医保承担。根据该制度，第4个月开始医疗费减半，即原来8万日元封顶减为4万日元。达到一定时间后，还有进一步减免规定，到后来基本免费。

    一些患有白血病的日本人，一边上班一边治疗，时间长的往往超过10年，后期基本不用支付医疗费。因此病人在看病的时候，就不用过分考虑价格因素，而专注于接受治疗和恢复健康。

    问题凸显

    日本的医保制度目前也面临一系列问题。

    首先，医保费用支出巨大，且难以为继。日本医保体系完善，给国民提供了高质量的医疗保障，但是政府承担了天价医疗费用，一度出现医保基金危机。

    根据厚生劳动省的报告，2016年日本的国民医疗费为42.1万亿日元（约合人民币2.8万亿元），人均国民医疗费为33.2万日元（约合人民币2.2万元），国民医疗费占国内生产总值（GDP）的比率为7.81%。

    从医保资金来源看，2016年度政府承担的费用为16.28万亿日元（占比为38.6%），其中中央国库资金10.7万亿日元（占比25.4%），地方政府财政负担为5.5万亿日元（占比13.2%）。

    其次，日本财政连续赤字，2017年度基础财政收支赤字近5年来首次扩大。经济低迷导致税收上行乏力，财政支出压力预计会进一步增强，将影响社会保障费用的支出。

    为了应对日益严重的财政赤字问题，日本政府已经设定财政再建目标，计划到2021年度把财政赤字额控制在GDP的3%以内。为达成该目标，日本政府计划把2019年度到2021年度社会保障费用的增长控制在每年5000亿日元、总计1.5兆日元左右。

    此外，日本医保的另一个突出问题是老年人医疗费用支出比例过高。从医疗费用支出的年龄层次来看，2016年医疗费用支出中，65岁以上为25.1万亿日元，占比为59.7%。从人均国民医疗费来看，65岁以上为72.7万日元，而65岁以下人均18.4万日元。65岁以上人均医疗费用是65岁以下人均医疗费用的3倍多。

    在日本，“社会性住院”已成为常态，越来越多老年人选择住院并不是为了接受治疗，而仅是为了获得专业和廉价的护理服务。老年人占用了过多的医保资源，在一定程度上加深了世代间矛盾。

    改革动向

    由于医疗体系需要支持的低收入人群、老龄人群越来越多，日本医疗保险基金越来越难以为继，亟待改革。为了实现稳定可持续的医疗保险制度，日本计划从以下几个方面实施改革。

    加大政府财政对医保体系的支持力度。

    第一，《厚生劳动白皮书》（2018版）显示，2015年日本修订了国民健康保险法，一是扩充政府财政对国民健康体系的支持，加强低收入者的保险支持力度；二是强化都道府县地方政府财政运营的责任，地方政府从2018年起成为保险基金财政运营的责任主体。

    第二，加强预防保健投入，采取医疗费用合理化措施。

    预防保健方面，充分利用健康大数据，做好个人健康管理。2018年起，针对被保险人实施健康数据定制服务，政府通过健康数据门户网站给予必要的支持；以日本健康协会为主导，推进全民健康管理；与日本医师学会等机构合作，加强老年病、慢性病的预防；在全国范围内开展老年人保健事业，构建以老年人的活动场所为中心，统筹实施护理预防、口腔保健对策、生活习惯导致疾病的预防、重症预防等措施。

    医疗费用合理化方面，为了确保老年人可以获得适当医疗服务，制定了包含特定健康检查及保健指导实施率的医疗费用合理化计划；实施第三期医疗费用合理化措施，提高特定健康体检、保健指导实施率；推行新的重症糖尿病预防及治疗措施，鼓励使用仿制药，继续推进药品合理化使用措施。

    第三，改革针对高龄者的医疗制度。

    一是“老年人援助基金”计划。75岁以上老人的医疗支付费用，大约5成是公费，1成是保险费，剩下的4成靠“老年人援助基金”来维持。这一基金以被保险人的所有年度收入为基础，按一定比例收取。此外，对于医疗费用负担较重的老年人，政府计划追加财政支援。

    二是改革70岁以上高额疗养费用制度。按照“寻求与负担能力相应的负担”原则，从2017年8月开始对“70岁以上高额疗养费制度”实施阶段性修正。2018年8月，根据家庭收入课税情况对支付上限进行调整，调整体现照顾低收入家庭原则。通过这些改革措施，日本政府希望在不增加低收入人群负担情况下，缓解医保体系资金压力。

    第四，对审查机构进行改革。

    厚生劳动省于2017年6月启动医疗保险基金支付审查机构改革，一是提升审查过程效率，二是统一审查标准，三是审查分支机构集群化，计划以支付基金审查机构组织地位的调整为主线推进改革。

    （作者刘云为中国现代国际关系研究院金砖国家＆G20研究中心副主任、南开大学日本研究中心特聘研究员；叶浩为四川大学国际关系学院讲师）