多种方式治疗晚期前列腺癌

    前列腺是男性生殖器官，位于人体的盆腔，重约20克，像栗子大小，位于膀胱下方，包绕着连接膀胱的近端尿道。作为男性独有的器官，前列腺可分泌前列腺液，是精液的组成部分，与生育功能有关。健康的前列腺可以使年轻男性维持良好的生育功能，对于丧失了勃起功能的老年男性来讲，前列腺无任何有用的功能。首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科主任医师牛亦农提示，对于50岁以上的男性，应该定期进行前列腺疾病的筛查，其中包括前列腺特异性抗原（PSA），直肠指诊，超声，必要时检查前列腺的核磁共振，并进行经直肠或者经会阴前列腺穿刺活检。如果诊断前列腺癌，对可疑晚期前列腺癌，还要进行胸部CT，全身骨显像等全身的检查确定有无转移。前列腺癌发病率占美国男性肿瘤第一位，死亡率占男性肿瘤第二位。近些年随着环境、饮食结构等的变化，中国城镇男性前列腺癌发病率已经跃居泌尿系统肿瘤第一位。目前来讲，非常早期的前列腺癌可以主动监测病情变化，早期或者局部晚期前列腺癌可以进行微创手术治疗或者局部放疗，对丧失手术机会的转移性晚期前列腺癌，治疗方式包括去势治疗、去势加抗雄治疗，化疗三种，新型雄激素合成酶抑制剂治疗如阿比特龙。

    “慢性子的前列腺癌”

    牛亦农指出，前列腺癌是一个“慢性子”的恶性肿瘤，生长很缓慢，如果老人患有其他心脑血管疾病，可能几年后人没了，前列腺癌却还没长多少。发现前列腺癌，最先想到的当然是要治好肿瘤，保住性命；但相应的，患者肯定也要承受治疗所带来的诸多副作用，如果合并有其他疾病，病痛与治疗中产生的副反应相加，会加剧患者的痛苦，反而有可能减少患者的预期寿命。

    从前列腺癌本身来讲，由于70%发生在腺体外周带，没有什么症状，因此被认为是一种很沉默的肿瘤，医疗条件发达的情况下通常是由体检筛查发现。肿瘤一般不会影响到排尿，只有发展到晚期，瘤体比较大的时候，才会对尿道形成压迫，造成排尿困难；只要肿瘤没有严重到侵犯性神经，前列腺癌一般也不会影响性功能；同时，虽说前列腺癌是一种雄激素依赖性的肿瘤，但性生活本身也应该不会加快肿瘤的发展。

    但是，如果要对早期前列腺癌进行治疗，不论是根治性手术还是局部放疗，最常见的副作用就是性功能障碍以及尿失禁。随着社会的发展，人们越来越注重生活的品质，因此越来越多的老年人在选择是否治疗时会顾及这个问题。

    其实，前列腺癌总的来讲发展很慢，其中有些偏向于良性过程，但也有部分类型恶性程度很高，发展很快，因此需要监测PSA等指标的变化，并结合专科体检、影像学检查来关注疾病的发展状况，以及对治疗的反应。对于非常早期的低危前列腺癌，如果患者积极复诊，密切关注，前列腺癌有时也是可以等一等的。

    牛亦农提示，近些年，我国对于前列腺癌的早期筛查越来越重视，要求50岁以上男性每年体检需做PSA检测，结合其他检查发现早中期前列腺癌并不困难：如果PSA检查为4—10ng/ml，可能是前列腺增生，也有前列腺癌的可能性，通过直肠指检、游离PSA比例、磁共振等决定是否进行穿刺活检；如果检测值大于10ng/ml，一般就要考虑做经直肠或经会阴穿刺等检查。

    前列腺癌根治术后性功能恢复和控尿功能因人而异

    牛亦农提示，前列腺癌如果没有发生转移，最有效的治疗方式就是根治性手术治疗，通过腹腔镜或者机器人手术将前列腺及精囊完全切除。这曾经是一种难度很大的手术，术后尿失禁等并发症很常见，性功能也没有了；但随着科学的不断发展，手术技术也在不断进步，如果通过影像学及病理检查发现癌症处于早中期，可以做保留性功能和控尿功能的前列腺根治手术，完整保留患者前列腺固有筋膜外的血管神经束，保留性功能，保护好括约肌，避免出现尿失禁；当然，如果肿瘤分期比较晚，或者已经侵犯了血管神经束以及精囊，医生不会因为性功能而在手术上有所“保留”。

    “由于每个患者年龄、疾病程度、体内解剖结构不同，所采取的手术方式和切除范围不同，术后恢复性功能的概率肯定也不是100%。目前国际上有专家对早期前列腺癌采用后入路的根治术，尽量多的保留尿控与勃起相关的组织结构，术后控尿功能能恢复90%以上，性功能也能够恢复40%左右，其中，年龄越轻、病理分期越早、保留血管神经束的患者，恢复的概率越大。

    如果肿瘤很早期，手术顺利，最快的患者甚至在术后马上就能恢复勃起。术后一两个月伤口恢复良好就可以恢复性生活，我们也常建议患者在观察等待期间，服用PDE5抑制剂（如万艾可等）来维持阴茎海绵体的血管结构，提高血液灌流，改善勃起，这种药物不会造成前列腺癌的复发或者恶化。如果半年到一年还不能勃起，就要尽快检查了，医生会用专用的勃起功能评估量表进行评估，如果符合重度勃起功能障碍的标准，还要积极治疗。因为阴茎长期没有勃起，血管结构会出现萎缩，用进废退，功能也难以恢复了。”

    牛亦农建议患者术后每天做一些提肛运动，可以促进尿控以及性功能的恢复。排尿控制是由盆底肌肉、外括约肌、尿道平滑肌以及各组织器官之间的筋膜连接共同作用完成的，手术摘除前列腺的过程中，医生只能把括约肌、盆底肌肉保护好，而这些筋膜连接会被打断，除了医生去尽量重建这些连接外，适当运动，促进血液循环，有助于使泌尿系统功能逐渐恢复。

    晚期转移性前列腺癌的治疗

    牛亦农主任介绍道，前列腺的正常发育与前列腺癌的发生及进展都依赖于人体雄激素，可以比作癌细胞的“粮食”，所以通过手术去势或药物去势去除绝大部分雄激素，使得前列腺癌组织萎缩，癌细胞发生凋亡和死亡，通俗地讲就是把癌细胞“饿死”，即雄激素阻断治疗，或称为内分泌治疗，是治疗晚期转移性前列腺癌的主要方法。这种剥除雄激素的治疗方法初期有良好疗效，标志病情发展的前列腺特异性抗原会大幅度下降，病情处于很稳定的状态。

    一般来讲，患者到了癌症晚期，有了转移灶，才做去势治疗，或者内分泌治疗。去势分为两种，手术去势和药物去势。手术去势就是切除睾丸，这是不可逆的，对患者的心理打击非常大；因此现在做药物注射治疗的患者越来越多，停药后雄激素水平还能不同程度的恢复，并且睾丸还在，能保留器官的完整性，患者心理上也更能承受。

    但是，去势治疗是不能除根的，一般有效时间是18—24个月，在此期间，对激素敏感的肿瘤会逐渐萎缩，转移灶也可能减轻或消失，但是过了这段时间，很可能肿瘤对药物会逐渐丧失敏感性，也就是说，原来效果很好的雄激素阻断治疗无效了，肿瘤重新开始进展，成为去势抵抗性前列腺癌，病人十分恐慌。

    那么为什么会发生这种去势抵抗性变化呢？牛亦农表示，科学研究表明前列腺癌去势抵抗性转化及远处转移是一个非常复杂的过程，多种学说争鸣，多种机制共同参与，相互作用。

    牛亦农表示，目前针对晚期去势抵抗性前列腺癌，药物注射并不能停，还要继续用，维持去势水平的雄激素。其他主要的治疗方法是化疗，以及近年出现的新型雄激素合成酶的阻断剂，也是为了彻底去除人体内肾上腺来源的或者肿瘤细胞自身合成的雄激素；此外还有免疫治疗药物等，从而提高治疗效果，延长患者生存期，提高生活质量。