主动脉夹层：血管中的“杀手”（健康关注）

　　近日，“北医三院产妇死亡事件”引发各方关注。据介绍，2016年1月11日，患者杨女士出现胸痛继而突发呼吸心跳骤停，经多科室联合抢救无效死亡，猝死原因为主动脉夹层破裂。中国医师协会说，患者尸检肉眼所见证实为主动脉夹层破裂。

　　主动脉夹层是什么？为什么它能在很短时间夺去孕妇生命，让著名三甲医院王牌科室的医护人员都来不及抢救？随着二孩政策的落实及辅助生殖技术的精进，高龄产妇越来越多，人们希望详细了解威胁到孕妇生命的主动脉夹层。阜外医院血管外科中心主任舒畅在解读该病时特别提醒说，术业有专攻，主动脉夹层相关知识是血管外科专科医生才应具备的，不是所有科室的医生都应掌握的。

　　主动脉夹层破裂

　　两天内死亡率达72%

　　大家都明白心梗、脑梗等心脑血管疾病会要命，但很少有人知道主动脉夹层比这些病更凶险。

　　主动脉是人体最粗大的主干血管，直接由心脏发出，承受来自心脏泵血的强大压力，内部的血流量巨大。

　　正常的人体动脉血管由3层结构组成，由内而外分为内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而主动脉夹层是指由于内膜局部出现破口，受到强力的血液冲击后，内膜被冲破，中层逐步剥离，主动脉壁被剥离形成夹层的结构。这个夹层出现时，患者会产生以撕裂样疼痛为主的反应。

　　由于主动脉承受的压力和血流量巨大，一旦主动脉血管壁撕裂，导致大出血的机会非常大，死亡率极高。根据文献报告，若不及时治理，3%的患者会出现猝死，两天内死亡率约占37%-50%，甚至72%，一周内死亡率高达60%-70%！

　　在欧美发达国家，主动脉病变以主动脉瘤等扩张性疾病为主，而在我国却以主动脉夹层占大多数，并且主动脉夹层的发病近年来有年轻化的趋势。

　　男性主动脉夹层的发病率比女性高2-5倍；常见的发病年龄在40-70岁，但先天性心血管病患者发生主动脉夹层时较年轻，如马凡氏综合症患者常发病于青年和中年时期。

　　多数患者有高血压

　　怀孕是危险因素

　　什么样的人容易患主动脉夹层？或者说，主动脉夹层的病因是什么？

　　主动脉夹层是主动脉血管壁病变和异常血流压力相互作用的结果。一方面，当主动脉血管壁结构异常时，自然容易发生主动脉的裂开；另一方面，血流动力学异常，也容易造成动脉壁的损伤。

　　著名的《循环》杂志上发表了美国心脏学会归纳的有关主动脉夹层发病的危险因素，主要有：高血压、动脉粥样硬化、先天性心血管畸形、马凡氏综合症、二瓣化畸形、主动脉创伤及医源性损伤、炎性或感染性主动脉病变、妊娠。存在以上危险因素的患者，应警惕主动脉夹层的发生。

　　典型的急性主动脉夹层破裂表现为突发的、剧烈的、胸背部撕裂样疼痛，严重的可以出现心衰甚至突然死亡。

　　主动脉的不同分支动脉的可能撕裂，根据撕裂范围的不同，临床表现各异，如脑、肢体、肾脏及肝脏、肠道等器官缺血，可导致脑梗死、肾功能不全、腹部疼痛、双腿苍白无力、截瘫等；如夹层累及冠脉或者破入心包，则会出现心肌梗死、心包填塞甚至猝死。因此，主动脉夹层是一种可以导致全身所有重要器官功能衰竭或坏死的疾病，临床表现因人而异，非常凶险。

　　突发胸背疼痛

　　尽快到医院检查

　　为了确诊主动脉夹层，目前临床应用最广泛而且最准确的是CTA血管造影术。一旦出现突发胸背痛，应尽快到医院进行检查。

　　如果不幸罹患主动脉夹层，也不要绝望而放弃抢救，主动脉夹层也并非不治之症。治疗手段主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。

　　对于急性夹层的患者来说，无论下一步要采取何种治疗手段，首先应进行严格的药物治疗：控制血压、控制心率、控制疼痛。在患者病情适当稳定后，治疗方式的选择主要根据夹层的类型而定。就目前的治疗现状而言，多需要尽早开胸实施主动脉置换手术，患者创伤较大，恢复慢。

　　对于破口位于降主动脉的Stanford B型主动脉夹层，以微创手段植入支架为主，通过在外周血管导入覆膜支架，封堵夹层破口，恢复脏器血运，患者创伤小，恢复快。目前，随着腔内微创手术技术的不断进步，主动脉弓部夹层也可以通过烟囱技术、开窗技术、分支支架等先进技术进行微创治疗，尤其适合年龄大、开胸手术风险高的患者。

　　需要注意的是，无论是开胸手术治疗还是支架微创修复，定期的复查和控制血压、心率至关重要。降低血压、心率来减轻血流波动对主动脉壁的冲击，可以有效预防主动脉夹层的发生、破裂以及手术后复发。

　　（作者为中国医学科学院阜外医院血管外科中心主任）

　　这些凶险疾病威胁孕妇（链接）

　　2013年卫计委公布的数字显示，全国孕产妇死亡率为23.2/10万人，即平均每1万名孕产妇中，约2.3个会发生不幸，出现死亡。新中国成立前，全国孕产妇死亡率为1500/10万人。

　　以前的人生孩子，就像在“鬼门关”走了一遭。现在医学技术发展迅速，大人小孩都平安已经是常态。但不可否认，面对以下凶险的病情，目前的医疗手段还是有一定的局限性。

　　产出血 这是孕产妇死亡首因。2012年，产出血导致的孕产妇死亡病例占总死亡病例的27%，它主要因子宫收缩乏力引起。多胎妊娠、胎儿较大、妊娠合并子宫肌瘤、有过剖宫产史以及35岁以上的高龄产妇等，风险相对较大。

　　妊娠高血压 这是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭甚至发生母子死亡为临床特点。一般来说，高血压的判断标准是：等于或大于140/90mmHg。

　　子痫 是指孕妇出现抽搐、痉挛甚至昏迷的症状，它往往是从妊娠期高血压发展而来的。部分女性妊娠后除了血压升高，还伴有蛋白尿、病理性水肿等表现，这就是子痫前期。如果病情进一步进展，最终有可能发展为子痫。不幸去世的产妇杨女士就是因患有高血压合并子痫前期入住北医三院的。

　　羊水栓塞 孕妇出现羊水栓塞的几率并不高，但母子死亡率为60%至80%。羊水栓塞往往发生得特别急，通常在数分钟内孕妈妈便会失去生命。羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入妈妈血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重分娩期并发症。当羊水进入妈妈血液循环后，羊水中的胎便、黏蛋白、上皮细胞及胎脂成为栓塞的栓子，因而造成血液栓塞；同时，由于羊水中含有破坏凝血因子的物质，所以还会导致凝血功能障碍。高龄、胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂等产妇易发生羊水栓塞。

　　2014年8月10日，湖南湘潭县产妇张某在湘潭县妇幼保健院实施剖宫产手术后死亡，死亡原因就是羊水栓塞引起的多器官功能衰竭。2014年8月16日晚，上海市第一妇婴保健院南院接诊一羊水栓塞产妇。经40名医护人员数十小时忙碌，输血53袋，将产妇从“鬼门关”拉了回来。