疫情推动公共卫生治理现代化改革

    【摘要】“非典”与“新冠肺炎”是倒逼我国公共卫生系统改革的两个重大事件。前者推动了公共卫生体系重构，后者将推动公共卫生治理现代化改革。未来应着重建立重大突发公共卫生事件社会治理体系，破除一元管理格局，建立公众、社会与市场参与机制，完善风险预警机制，以及构建现代化应急储备体系。医疗卫生服务供给体系需要强化公共卫生职能，加强“医防”协同发展，应急救治体系采取平战结合的运行模式，提高应急扩容能力。此外，应建立全民健康教育体系，加强传染病防治和应急教育，提高社会公众的应急素养。

    【关键词】突发公共卫生事件  医疗救治体系  健康教育

    【中图分类号】D267.6    【文献标识码】A

    什么是公共卫生？美国学者温思络(Charles-Edward A.wisnlow)给出一个经典定义，即公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术。这些努力包括改善环境卫生、控制传染病、教育人们注意个人卫生、组织医护人员提供疾病早期诊断和预防性治疗的服务，以及建立社会机制来保证每个人都达到足以维护健康的生活标准。显然，与针对个人的医疗服务具有立竿见影的效果不同，公共卫生是以社区为基础的服务，致力于改善群体健康，效益回报周期长。正因如此，社会公众对公共卫生的感知度较低，其作用也往往被政府忽视。

    公共卫生被我国社会各界广泛知晓并关注始于2003年的“非典”。“非典”被称为我国公共卫生发展史上里程碑式事件，它促使政府不仅从国民健康，更从社会经济发展视角重新审视公共卫生的意义。每一次重大疫情都是一场严峻考验，是一场危机，同时也是一次提高社会治理能力的契机，迫使人们去反思，去推动变革，“非典”如是，此次新冠肺炎疫情亦如是。

    “非典”与“新冠肺炎”比较视域下的公共卫生系统改革

    透过重大突发疫情，公共卫生系统每一个短板、不足和薄弱环节都被放大凸显。“非典”与“新冠肺炎”是倒逼公共卫生系统改革的两个重大事件，但两次疫情发生时，我国公共卫生和社会经济发展水平不可同日而语，它们所触发的公共卫生系统改革也因此具有不同的改革方向和焦点问题。

    “非典”纠正了公共卫生改革方向，推动了公共卫生体系的重构与大规模建设。新中国70多年历程中，我国卫生事业发展经历了不同发展阶段。改革开放前，尽管卫生投入和医疗技术水平双双低下，但我国卫生事业发展依然取得了举世瞩目的成就，主要原因之一就是国家对公共卫生高度重视，在新中国成立之初就提出以预防为主的工作方针，并在实践中坚决贯彻执行：迅速建立覆盖城乡的卫生防疫站，各级各类医疗机构均积极承担公共卫生职能，还创造性地开展了爱国卫生运动，激发群众积极参与环境卫生改善和地方病控制。20世纪80年代开始经济改革，市场机制在农业和工业领域的巨大成功给卫生事业做了示范。政府公共卫生投入严重下降，向市场提供有偿服务成为各级各类公共卫生机构的主要筹资来源。政府职能弱化导致公共卫生机构人才流失、公共产品类业务（如疾病监测、预防、健康教育等）萎缩，以及医防体系的分离。当脆弱的公共卫生体系突遭“非典”，低效率的信息报送系统贻误战机、没有应急机制协调各部门共同抗疫、有限的实验室技术条件无法确定病原体、应急储备短缺，最终将突发公共卫生事件演变成一场史无前例的公共卫生危机。

    “非典”凸显了公共卫生在国民健康、经济增长与社会稳定中的战略地位，政府开始重新审视经济发展模式与社会发展模式的关系、公共卫生领域政府与市场的关系、资源配置的公平与效率的关系，在此基础上对卫生事业的发展方向进行广泛讨论并基本达成共识：公共卫生是政府责任，公共卫生发展应从市场化道路回归政府主导的发展轨道。由此，公共卫生迈入一个全新发展阶段：一是改革公共卫生筹资模式，加大公共卫生财政投入；二是建立健全各级疾病预防控制体系的组织架构；三是强化公共卫生基础设施建设；四是修订《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国国境卫生检疫法》和《中华人民共和国动物防疫法》等相关法律，颁布《突发公共卫生事件应急条例》，在法制框架下建立突发公共卫生事件应急管理体系；五是加强公共卫生信息网络体系的建设，建成以传染病与突发公共卫生事件监测报告信息系统为核心的疾病预防控制信息系统、基本公共卫生项目网络直报系统、妇幼保健信息网络直报系统等。

    “新冠肺炎”将推动公共卫生治理现代化改革，重点是完善疾病防控体制机制，建立重大突发公共卫生事件社会治理体系。“非典”之后，在以人为本的科学发展观指导下，经过10余年发展，我国公共卫生整体水平站上了一个新的台阶，组织体系、基础设施、人员队伍、实验室技术水平，以及体制机制等方面均较“非典”前有质的飞跃。在重大突发公共卫生事件应急管理方面也是成绩突出，主要表现在：应急管理体系从无到有，“一案三制”架构健全；国家传染病和突发公共卫生事件网络直报系统实现了对39种法定传染病病例、个案信息和突发公共卫生事件的实时在线监测，可以将重大传染病疫情和突发公共卫生事件信息从任何一个基层机构直报到国家疾控中心；公共卫生实验室可以在72小时内检测300多种病原体；医疗救治系统也有长足发展，医疗机构数量和技术人员数都有大幅度提高。近年来成功应对多起传染病疫情，如2005年人感染猪链球菌、2009年H1N1、2013和2014年的H7N9、2015年输入性中东呼吸综合征、2019年输入性鼠疫等。

    然而，面对此次新冠肺炎疫情，突发公共卫生事件应急管理体系却没能交出满意的答卷。诚然，新冠病毒是一个全新的未知病毒，而且感染性强、传播速度快，病情表现复杂，增加了防控难度，但此次疫情也暴露出我国公共卫生应急管理体系的不足和应急体制机制的僵化，主要表现在风险评估能力不足导致误判、应急机制响应滞后错过防控窗口期、物资储备严重不足无法保障需求、医疗救治端失序发生医疗资源挤兑等，给群众健康、社会秩序、经济增长都造成了巨大损害。

    社会发展至今天，公共卫生已不仅仅是一个卫生领域的问题，而是涉及社会经济生活方方面面的一个社会问题。应对突发公共卫生事件，挑战的也不仅仅是医疗技术水平，更是一个国家整体社会治理能力。因此，本质上，公共卫生治理是国家治理的重要职能，应当在社会治理视域下，推动公共卫生治理现代化改革。对此，应将公共卫生安全纳入国家安全体系中考量，重新审视公共卫生发展的战略定位，制定与之对应的发展规划和建设方案，改革完善疾病预防控制体系，激活各项体制机制，提高疾病防控能力。针对重大突发公共卫生事件应急管理，要打破原有政府包揽的思维，构建中国特色的社会治理体系，广泛调动全社会力量参与。正如习近平总书记指出的，“疫情防控不只是医药卫生问题，而是全方位的工作，各项工作都要为打赢疫情防控阻击战提供支持”。首先，从风险识别、评估、预警、应急全链条，界定政府、市场、社会的地位、功能以及参与形式；其次，需明确中央与地方之间、政府各部门之间、政府与专业机构之间的权责关系；在社会领域既要吸纳各种社会力量的积极参与，也要推进互联网、大数据、人工智能以及现代信息技术的应用,更要动员全民参与，通过人民战争铸就重大传染病防控的“铜墙铁壁”。

    构建突发公共卫生事件社会治理体系，既是国家治理体系现代化的主要内容，也是应对日益复杂多变的公共卫生形势的必然选择。当前，我国面临新老传染病双重威胁，旧的传染病防控形势依然严峻，新发传染病的暴发流行又层出不穷。新发传染病涉及病原体种类繁多，感染方式复杂，传播速度各异，社会危害大，防控难度大。此外，城市化带来城市规模和人口聚集度的提高、人口老龄化导致脆弱人群增多、高度发达的交通网可以在几个小时之内把病原体带到任何一个地方，当这些因素交织在一起，只有按照多元协同治理框架，让政府、市场、社会等多元主体在突发公共卫生事件应对中协同协作、互动互补、相辅相成，才能有效应对，保障公共卫生安全。

    改革医疗服务供给体系，提高救治实战能力

    相对来说，处在疫情中心的武汉拥有比较丰富的医疗资源，三级医院61个，其中三级甲等医院27个，三甲医院数量仅次于北京、广州、上海、天津和重庆；每千人口床位数、执业医师数和注册护士数均处于全国大城市中领先水平；传染病医疗救治体系基本完整，金银潭医院是全国六大传染病区域医疗中心之一，各综合医院也均设有传染病病区。但即便如此，疫情来临时还是发生了医疗资源挤兑。显然，从重大传染病应急救治角度，增加资源投入是非常重要的，但并不能解决所有的问题，还需完善应急救治体系的运行机制，提高救治体系的实战能力。

    第一，夯实基层医疗机构的网底作用，应急救治体系强制分级诊疗，实施分级、分层、分流救治。重大疫情暴发时，医疗应急救治体系高效有序运转对提高收治率、降低感染率和死亡率至关重要。本次疫情初期，疫情暴发交织流感高发，各种原因发烧患者及其家属们一起涌向大医院，导致大医院人满为患，加之新冠病毒极强的传染性，疫情扩散风险成倍增加。与此同时，基层医疗机构没有得到充分利用。而事实上，基层医疗机构本就承担着对辖区内服务人口传染病和突发公共卫生事件的报告和管理的工作，这也是我国基本公共卫生服务项目之一。因此，必须压实基层医疗机构的“守门人”作用，一旦发生重大突发公共卫生事件，应强制实施分级诊疗制度，优化就医秩序，实施分级、分层、分流救治。为此需要增加投入，加强基层医疗机构建设，一是在基层医疗机构建设中增加预检分诊和发热门诊等场地建设，做好物资储备，卫生应急时能够承担起疾病筛查和患者的分类管理功能；二是依托居民健康电子档案，做好居民健康的网格化管理，配合社区和疫情防控机构做好社区疫情防控工作。

    第二，医疗救治体系采取平战结合的运行模式，应急演练常态化，提高应急能力。平战结合的运行模式，即平时按市场化需求提供医疗服务，一旦突发公共卫生事件能够立刻启动应急响应，组织、人员、物资迅速到位，转成应急救治模式。首先，政府对综合医院传染科及医疗急救系统采取和传染病医院等专业性机构相同的政策，由财政出资装备并按照不低于公共卫生机构的标准，提供运行补助，并定期开展公共卫生应急救治能力的评估；其次，将应急演练常态化和立体化，既要加强机构内部的应急演练，也要加强整个救治体系不同机构之间的联动和协同；最后，以疾病风险大数据分析为基础，科学地做好系统储备，突发公共卫生事件发生时能够迅速就地扩容。

    第三，强化医疗机构的公共卫生职能，促进“防-控-治”的联动，发挥协同效应。医疗机构本身也是疾病预防控制体系的一个组成部分，依法承担着传染病和突发公共卫生事件的监测、报告、应急救治以及责任区域内的传染病预防和控制工作。遗憾的是，这些公共卫生职能并没有在法律层面被严格界定，在公立医院改革中也没有被强调，医疗机构和临床医生的传染病防控意识有待加强，医疗服务体系与公共卫生体系也缺乏常规化的联动工作机制。因此，应强化医疗服务体系的公共卫生职能，并辅之以激励奖惩机制，同时要完善与公共卫生系统的沟通协调机制，实现信息互通共享，构建医防融合的工作模式，围绕传染病防治和突发公共卫生事件形成有 “防-控-治” 序衔接的联动机制，包括信息交互、人员培训、应急演练、科研合作等，发挥协同效应。

    改革重大公共卫生事件应急机制，建立公众、社会与市场参与机制

    在此次疫情应对过程中，突发公共卫生事件应急机制中原本存在但被忽视的深层次问题得到凸显，滞后于社会经济发展的不足被放大。面对日益复杂的公共卫生安全形势，应急机制必须作出现代化改革。

    第一，破除一元管理格局，建立公众、社会与市场参与机制。过去几十年，我国社会力量得到空前发展，并在社会经济生活中扮演着越来越重要的角色，但既有的突发事件应急管理机制是基于全能型政府理念设计的，主要依赖于政府及相关部门的行动。《中华人民共和国突发事件应对法》第十一条规定“公民、法人和其他组织有义务参与突发事件应对工作”。但在实践中，由于参与机制不畅，经济组织、社会组织以及公众无法与政府高效协同，发挥作用有限。因此，需破除一元管理格局，构建重大突发公共卫生事件的社会治理机制，其中最重要的就是建立市场、社会与公民的参与机制。在重大突发公共卫生事件应急机制中建立公众、社会与市场参与机制，就是将政府主导下自上而下的垂直的社会整合，与政府引导下横向的多元主体间协商共治的社会合作有机整合起来，在应急管理的全链条上形成在政府主导下的，政府-市场-社会三方相互衔接、相互补充高效协同的格局。此次疫情防控中，群防群治就是一个创新性的社会参与机制，在疫情危机后，需要进一步提炼完善，将其上升为重大突发公共卫生事件应急机制的一个重要组成部分。

    第二，加强重大突发公共卫生事件的风险评估，完善预警机制。纵观此次疫情防控过程，地方政府具有极高的执行力，迅速启动封城、隔离、应收尽收等重大措施，避免了更大程度的风险外溢。但重大突发公共卫生事件一般都是从某一个地区的某一个点上开始酝酿、发生和发展的，因此地方政府在第一时间进行风险评估并发出预警至关重要。首先，组建一支具有专业背景的风险评估专家团队，将专业决策与行政决策有机整合，提高对重大突发公共卫生事件的风险评估能力和决策的科学性。在国家有关法律框架内，开发规范的快速风险评估流程，在监测到突发事件信号后，迅速启动专家团队按照既定流程在疫情发生发展的各个阶段开展风险评估，为政府决策提供证据支持。其次，修订完善相关法律法规，赋予地方政府明确的事件预警权限和法律责任。最后，完善容错机制。重大突发公共卫生事件具有很强的不确定性、危害性和紧迫性，一些决策是在信息不完全的情况下作出的，因此需要不断完善容错机制，让领导干部敢于决策，避免“不作为”和“不愿为”现象。

    第三，构建现代化的应急物资储备体系。首先，要打破现有各部门分类分专项储备的弊端，以大数据技术为基础，综合风险研判，科学确定储备物资在品类、规模、结构上的需求，利用国家统一的应急物资采购供应体系，整合各专项储备资源，在应急处置中集中调配，提高物资储备系统的运行效率和保障效能。其次，要坚持底线思维，采用多元化储备方式，提高应急物资储备规模。目前我国应急储备以实物储备为主，但面对新冠肺炎疫情这种传染性强、传播速度快的重大传染病疫情，实物储备再充足也难以满足应急需求，未来应当强调合同储备和产能储备的作用，采取多种储备方式相结合，保障储备物资的充足性。最后，建设全国统一的应急物资储备的网络平台，在发生重大突发公共卫生事件时可以实现央地间、军地间、地区间和部门间的信息沟通，提高物资调配和投送效率，最大程度地提升应急物资保障效率，提高国家资源的整体利用率。

    改革卫生宣传和健康教育，加强以证据为基础的风险沟通

    人民群众不仅是突发事件受害者，也是事件应对的重要参与者。通过卫生宣传教育，不仅可以提高民众防护意识和防护能力，还可以起到社会动员的作用。在此次疫情中，史上最大规模人口被隔离在家，但并没有造成社会恐慌，给社会秩序造成冲击，相反，各行各业涌现出大量志愿者以各种方式参与疫情防控，全国人民团结一心、众志成城。这种良好抗疫局面就有卫生宣传和健康教育的功劳。但是也应看到，我国卫生宣传和健康教育中仍然有一些需要改变和加强的地方。  

    第一，加强以证据为基础的风险沟通，引导正确舆论方向。风险沟通是指为了进行依据充分的决策、使目标人群做出积极的行为改变以及维持相关机构或个人间的相互信任，贯穿于公共卫生事件的各个阶段的各利益相关方之间信息交换的过程，包括对机构的风险沟通和对公众的风险沟通。后者与卫生宣传有相似功能，但不完全等同，风险沟通强调信息的交换互动，在重大突发公共卫生事件应对中比卫生宣传单向的信息传递更加有效。在互联网时代，人人都是新闻的生产者和传播者，在重大疫情暴发时，各种信息扑面而来，而公共卫生应急属于特别专业的领域，普通大众难以辨别信息真假，容易盲从，不利于疫情防控和社会稳定。因此，越是重大突发事件，越需要加强以专业知识和证据为基础的风险沟通，提高政府的公信力，正确引导舆论方向。

    第二，构建全民健康教育体系，将应急管理关口前移。处理重大突发公共卫生事件的关键在预防，构建全民健康教育体系，提高全民健康素养，就是以最经济有效的方法将应急管理的关口前移。健康教育从来都是我国公共卫生服务的重要内容之一，但在实践中往往是流于形式。应加大政府投入，建立健全各级健康教育机构的组织体系，提供足额经费保障，将健康教育覆盖到全民，将健康教育融入各级各类学校教育中，重点是做到从小抓起，加强对中小学生的健康教育。

    第三，加强重大传染病的防治和应急教育，将宣传教育工作常态化。近年来，卫生宣教工作的重点逐渐从早期的传染病防控转向了慢病防控和健康管理。此次疫情再次以惨烈的方式发出警告，重大传染病从未退出历史舞台，甚至因为城市化、老龄化和全球化变得更加活跃，不经意间就会卷土重来。对重大新发传染病不能仅仅依赖于疫苗，更重要的是要从源头做起，加强宣传教育，提高防护意识，改变自身行为，与自然和谐相处。因此，常规宣教应当采取重大传染病防治与慢病防控、健康管理工作并重的思路，同时，还应加强重大传染病暴发流行的应急教育，提高人民群众的应急素养。

    （作者为武汉大学健康研究院副院长，政治与公共管理学院教授、博导）