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民生周刊 2023年10月23日 星期一

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强监管,5年追回医保金835亿元

□ 《民生周刊》全媒体记者 畅婉洁 徐英子 《 民生周刊 》( 2023年10月23日   第 05 版)

    “国家医保局将继续加大医保基金监管力度,持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系,坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱。”

    医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。

    “今年上半年,全国医保部门共检查定点医药机构39万家,处理违法违规机构16万家,追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。”在9月22日召开的例行新闻发布会上,国家医保局基金监管司副司长顾荣说。

    多管齐下

    据了解,今年8月,2023年度国家医保基金飞行检查正式开始。今年的国家飞检将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团,聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时,首次将定点零售药店纳入检查对象。

    截至目前,国家医保局已先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等15个省区市开展飞检工作。不少省份也参照国家模式开展了省级飞行检查,今年上半年省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构,处理违法违规机构298家,追回医保相关资金2.1亿元。

    据顾荣介绍,国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治,今年检察机关和财政部门也加入进来,联动惩戒优势更加凸显。今年的专项整治聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材,聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为,力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。

    大数据监管是应对日益复杂监管形势、有效破解监管难题、不断提升监管效率和精准打击能力的重要举措。在去年工作的基础上,国家医保局今年在全国选取11个省区市和53个统筹区开展医保反欺诈大数据应用监管试点,鼓励各级医保部门创新运用大数据、人工智能等新技术,逐步构建起严密有力的大数据监管体系。同时,进一步积极推进智能审核和监控工作,力争尽快实现智能监管子系统在所有统筹地区全覆盖,形成全国智能监控“一张网”。今年上半年,全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

    今年上半年,全国医保部门收到举报投诉2137件,通过办理群众举报,追回医保基金4233万元,并处行政处罚765万元。同时,国家医保局曝光台及微信公众号公开曝光欺诈骗保典型案例40起,涉及违规资金超6000万元。

    围绕异地就医、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障改革等新形势新任务,深入研究针对性的监管方式,着力破解各类监管挑战难题。同时,加快研究起草《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则,不断提升监管专业化、规范化、法治化水平。

    “下一步国家医保局将继续加大医保基金监管力度,持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系,坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱。”顾荣说。

    减轻群众就医负担

    据国家医保局办公室副主任付超奇介绍,2023年1月至8月,基本医疗保险基金(含生育保险)总收入20923.33亿元。其中职工基本医疗保险基金(含生育保险)收入14738.06亿元。基本医疗保险基金(含生育保险)总支出17864.77亿元,职工基本医疗保险基金(含生育保险)支出11257.30亿元。

    付超奇还介绍说,国家医保局着力破解制约医保高质量发展的深层次问题,特别是重点解决“群众享受普通门诊统筹报销待遇不便捷”问题,推动报销定点零售药店门诊购药费用。

    截至8月,全国99%的职工医保统筹地区建立普通门诊统筹待遇,32.09万家定点医疗机构开通普通门诊统筹结算服务,累计结算13.14亿人次,结算医保基金1240.24亿元;25个省份的约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务,累计结算1.74亿人次,结算医保基金69.36亿元。

    为了减轻群众就医负担,国家也在持续推动国家医保谈判以及国家集采。

    谈及药品集采落地情况,国家医保局价格招采司副司长王国栋介绍说,第八批国家组织药品集采中选结果已于7月在全国落地实施。此次集采共有39种药品采购成功,平均降价56%,按约定采购量测算,预计每年可节约费用167亿元。截至目前,国家集采药品数累计已达到333种。

    据介绍,国家医保局近期正在开展第九批国家组织药品集采工作,预计采购40余个品种的药品,涵盖高血压、糖尿病、肿瘤、胃肠道疾病、抗感染、心脑血管疾病等多个领域。第四批的国家组织高值耗材集采目前也正在开展,重点采购人工晶体和运动医学两种高值医用耗材。“下一步,集采将持续扩大扩面,坚持上下联动,推进国家集采精细化管理。”王国栋说。

    国家医保局医药管理司司长黄心宇表示,今年3月至8月,346种协议期内谈判药品已为患者减负1097亿元。

    在介绍医保药品目录实施情况时,黄心宇表示,2023年1月,国家医保局印发了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》,并于3月1日正式实施。2022年版医保药品目录新增111种药品,涉及肿瘤、免疫、罕见病、抗感染等多个治疗领域,其中奥雷巴替尼、赛沃替尼、利司扑兰等91种药品以谈判准入的方式新增进入目录,协议期内的医保谈判药品合计达到346种。

    黄心宇说,到今年8月底,全国已有23.4万家定点医药机构配备了协议期内的谈判药品,其中定点医疗机构6.5万家、定点零售药店16.9万家,91个去年新增的谈判药已在5.5万家定点医药机构配备。

    2023年3月至8月,346个协议期内谈判药品累计报销1.23亿人次,医保基金支出491.7亿元,平均实际报销比例为69.7%。叠加降价和医保报销双重因素,3月至8月的半年时间,346种谈判药品已为患者减负1097亿元。

    谈及2023年的医保目录调整工作,黄心宇表示,7月1日,国家医保局正式启动申报工作,本月初在国家医保局官网公布了通过形式审查的申报药品名单,包括224个目录外药品、164个目录内药品,共计388个药品通过了形式审查。“我们将按计划开展评审、测算和谈判等工作,预计于12月初公布今年目录调整结果,从明年1月1日起执行新版目录”。