低价药春天来了？

    “这药断货一年多了，5天前来了10瓶，就快卖完了。”5月18日，在北京鑫黄蒲大药房，店员这样向顾客介绍甲巯咪唑（又称他巴唑）。而不远处的另一个药房，这种药依然处于断货状态。

    “一药难求！”甲亢患者张军这样形容自己这一年的买药经历。为了买到便宜又对症的甲巯咪唑，她跑了不少路，甚至托了不少关系。

    这种药最终成为压倒低价药供应的“最后一根稻草”。

    “药荒”求解

    北京鑫黄蒲大药房曾几次努力去进甲巯咪唑的货，就是进不到，甚至连进口的甲巯咪唑片“赛治”也断货了。这家药店销售经理张中翔告诉《民生周刊》记者，在一些老顾客的请求下，药店还曾通过一些非常规渠道为他们代购，“有时我们就买到一瓶，拆开分给几位顾客，先救急再说。”

    据北京协和医院一位内分泌科医生透露，近两年经常有病人向他反映，很难买到甲巯咪唑，“通常甲亢病人吃这种药得持续一两年，有人因为买不到药，就停止治疗，结果病情复发了。”

    事实上，出现断货的药品并不止这一种。据张中翔介绍，甲巯咪唑是近几年断货最严重的一种药。但不少低价药常出现短时间断货，像保济丸、十滴水等药都已处于消失边缘。“很多厂家完成一定的生产量后就停掉生产线，第二年才恢复生产。”在他看来，这也是厂家的无奈之举，因为那些药的售价已经接近成本，甚至出现“倒挂”。

    杨凌东科麦迪森制药有限公司（简称东科药业）董事长赵东科告诉《民生周刊》记者，他的企业也有不少药在“睡大觉”。他们曾想生产复方丹参片、抗感解毒颗粒等，但一核算成本，就作罢了。

    2008年以来，赵东科组织了一项调查，他选取零售价最低的10种常用中成药，对生产销售这10种药品的181个生产厂家的零售价和生产成本进行比对分析。结果发现：零售价小于生产成本的共101家，占56%。像复方丹参片（60片/瓶）在2008年的平均生产成本为2.45元/盒，生产该品的53家企业中，有32家的零售价低于生产成本，占60%。更为严重的是，2010年复方丹参片的平均生产成本已经超过3元/盒，但同年该药在安徽省的中标价格竟然低至0.95元/盒。

    “那些售价很低的药品，企业不愿意生产，经销商不愿意销售，医院不愿意采购，医生不愿意使用，消费者自然就买不到了。”

    更严重的是，低于成本销售，逼得企业虚假投料，假劣药品泛滥。“完全生产普药的企业生存更艰难。这几年全国有上千家药企因为亏损或者制假关停了。”赵东科说。

    作为全国政协委员，赵东科在2013年提交了《关于改革“普药”集中招标采购的提案》，建议改革普药集中招标采购办法，日用量5元以下的普药不再纳入药品集中招标采购的范围。

    大量买不到所需药品的患者向卫计委等职能部门反映情况。张军便曾多次拨打北京发改委等部门的电话。

    2013年下半年，国家卫计委、工信部、国家发改委、国家食药总局联合对甲巯咪唑供应短缺问题展开调研。

    2014年1月24日，四部委在甲巯咪唑等低价药生产供应保障情况通报会上宣布，甲巯咪唑被列入第一批国家基本药物定点生产试点品种。国家发改委同意调整甲巯咪唑的中标价格，生产企业可以按照每瓶4.9元的限价上限出厂销售。

    低价药“松绑”

    在解决甲巯咪唑“药荒”问题的过程中，一项关于低价药的政策也在酝酿。

    尽管国家发改委于2013年10月便已就改进低价药品价格管理有关问题，向各省价格主管部门征求低价药意见，但国家卫计委还是“捷足先登”，于2014年4月15日在其官网公布了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》（简称《意见》）。

    5月8日，国家发改委发布了《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》（简称《通知》），并附上了低价药品清单。

    530种低价药品，其中包括280种西药、250种中成药，取消了政府制定的最高零售价格，在日均费用标准内，由生产经营者根据药品生产成本和市场供求及竞争状况制定具体购销价格。

    而现阶段低价药品日均费用标准为：西药不超过3元，中成药不超过5元。赵东科告诉《民生周刊》记者，这样药品生产企业便拥有了一定的自主定价空间。比如复方丹参片，按每日9片的用量，一瓶能吃7天，那么每瓶的定价便可在35元以内浮动。

    但对于3元、5元的日均费用标准，业内一直存在争议。有人担心，这个标准可能推高药品价格。

    “怎么可能推高药品价格？低价药品往往有较多生产厂家，竞争很激烈，像复方丹参片，如果白云山定价为10多元，其他企业能超过这个定价吗？就算是大企业，在定价时也要考虑价格过高可能会被其他企业分走销量。”赵东科分析。

    他认为，药价虚低才是看病贵的推手。“药价虚低后，一些低价药品退市，高价药品所占的市场比例增大。患者因为低价药断货，不得不购买高价药品。”

    在中国药科大学医药价格研究所所长常峰看来，生产企业根据实际成本变动调节药品价格，不仅能提高现有生产企业积极性，也会使注重质量的企业重新进入低价药市场，从而提升低价药品的质量水平。

    在发改委政策发布的次日，广药集团董事长李楚源便在企业营销沙龙上表示，广药集团拥有的2000多种产品的批文中，其中7成属于低价药，近35%的产品没有生产，低价药政策实施后，没有生产的产品可以生产，已经生产的可以做强做大。

    东科药业也准备逐步恢复6个左右低价药品种的生产。

    不过，对于赵东科等药企董事长来说，价格空间只是低价药政策的一个方面，他们更关注的是，纳入低价药清单的药品，不用参与地方基本药物招标，直接纳入医药采购名单。“这给药品企业撕开了一个市场的口子。”

    在卫计委的《意见》中规定，对纳入低价药品清单的药品实行以省（区、市）为单位的集中采购。省级药品集中采购机构将具备相应资质条件的生产企业直接挂网，由医疗机构网上采购交易。

    自2000年开始实施的药品集中招标采购政策，本意是控制药品价格过快上涨，却带来了药品价格虚低等问题，在业界屡受诟病。一些地方在招标采购中出现“唯低价是取”的倾向。“企业一比价，发改委规定的药品最高零售价都变成了虚设。如果低价药纳入招标采购，这个清单也就没有任何价值。”赵东科说。很多药品的中标价远低于最高零售价。甲巯咪唑的最高零售价为4.9元/瓶（规格100片），而最低中标价只有1.48元/瓶。

    地方新政存悬念

    根据发改委《通知》要求，各省（区、市）价格主管部门应在2014年7月1日前向社会公布本级定价范围内的低价药品清单。

    据常峰了解，国家低价药品政策正式出台之前，广东、浙江、江苏、安徽、甘肃和北京都有低价药品相关的政策尝试，并且分别制定了低价药目录。广东、甘肃、安徽等地方的低价药标准明显比发改委苛刻许多，品种数量也在一半左右。除江苏、安徽的低价药由政府统一定价外，其余各省低价药仍执行最高零售价限制。

    而且各地对低价药品采购方式看法不一。如北京对于进入低价药目录的药品，直接挂网，不再以价格高低作为中标依据。广东省只要通过经济技术标，符合入市的生产企业均可中标。其他大多数地方仍采取集中招标采购的方式。“虽然从《意见》文字上可以理解为不用纳入招标，但政府部门对此也并没有明朗化。”常峰指出。

    各地方先期探索的经验都可能在日后的地方政策中体现。“每个地方用药结构、疾病谱不一样，医疗机构、医药产业情况也不一样，各省可以在总体原则下，根据当地的实际情况制定一些不同的政策。”常峰说。

    各地低价药品清单都将带有地方特色，甚至地方利益。据赵东科测算，当前远不止530种药符合低价药品的日均费用标准，“应该有2000多种，符合条件的都可以到各省去申请增补。”

    而北大纵横管理咨询公司医药合伙人王宏志担心，增补之后，又会形成一个庞大的低价药目录，目前我国已经有了基本药物目录、医保药品目录、新农合药品目录、一二类新药及单独定价（优质优价）药品目录……各种目录还有交叉重合之处，综合协调难度越来越大。

    “其实不需要那么多药物目录。”在他看来，国家基本药物制度就是要保证药品公平、可及，但这个目标没有实现。低价药目录是基本药物目录的又一个补丁，而低价药目录的增补审批，又可能带来权力寻租空间。

    低价药政策目前还只是定下一个大方向，很多配套细节都没有明确。比如，怎么定价、怎么报销？医院怎么采购？低价药是不是也要执行零差率？常峰认为，这些配套细节，关系着这个政策能否落地。“如果低价药进入公立医院后也执行零差率，那就不能解决问题。但如果不执行零差率，又不符合医改的大环境。那么，是不是要对医院进行其他补偿？”

    “低价药政策可以说是医改浪潮中的一朵浪花，终归要与医改的总体要求相适应，跟其他医改措施配合，可能相关细节在以后的几个月里会逐步明确。”常峰说，“在操作方面，各地还是很有余地，有些地方可以突破一点，如果不合适，中央会叫停。如果效果好，可能会推动改革的深化。”

    （应受访者要求，文中张军为化名。）