友谊医院的医药分家

    2012年7月1日，“医药分开”试点工作的启动，使北京友谊医院成为众多媒体竞相关注的对象。在广为世人诟病的“以药养医”体制存在20余年后的今天，友谊医院迈出的这一步，关系到北京、甚至是全国医改进程的步调及信心。

    作为第一个吃螃蟹的人，改革带给友谊医院理事长刘建及医务人员的压力可想而知。“医药分开”之后的一个月，是医院收益、医务人员薪酬、药价洼地、政策修正等一系列问题的集中爆发期，也是改革效果的检验期。社会对于这次改革的关注，热度依旧不减。

    改革酝酿已久

    进入7月以来，友谊医院宣传科的电话就从未间断。想要探访这次改革的记者不胜枚举，破纪录的一天，宣传科接待了近百名媒体记者。“有时要忙到凌晨两三点，恨不得不用睡觉。”一位工作人员表示。

    此番改革在向社会亮相之前，友谊医院足足做了一年多的准备。2011年4月5日，中共中央政治局常委、国务院副总理李克强来到友谊医院，视察和调研公立医院改革工作。面对医务人员，李克强提出了这样一个问题：“你们愿不愿改掉这种体制（以药养医）？”

    在得到医务人员的肯定答复后，李克强副总理当场拍板，确定友谊医院为全国、北京市公立医院改革试点。

    “从那一刻起，友谊医院医改正式进入议事日程。其实，从理论准备、舆论准备、思想准备来说，过去20年里一直都在进行。”友谊医院肝病研究中心主任医师贾继东说。

    关于“医药分开”的讨论在最近20年来几乎从未间断。贾继东认为，“以药养医”的最大恶果在于它没有体现医务人员的劳动价值，从而导致了医生过度用药、过度检查等问题。在这种情况下，医生如果不给病人用药，就没有利益可图，最终导致越是医德、技术水平高的医生，越赚不到钱。

    而在这20年苦心探讨的背后，是来自现有体制的重重阻碍。一旦药价降下来，医院的正常运营将面临资金考验。全额依靠政府补贴显然不现实，然而如果降低药价，就要涉及医生劳务服务价格的上涨。

    “这是一个敏感问题、社会问题、甚至是政治问题。这就是为什么这么多年来，谁都知道问题所在，但谁也不愿意动。友谊医院这次动的意义有多么重大，我觉得怎么说也不过分，因为它是动真格的了。”贾继东说。

    今年5月18日公布的北京市公立医院改革试点方案中提到，在三级医院，如北京友谊医院，试点取消15%的药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费。从普通号到知名专家号，收费标准从42元/人次到100元/人次不等，从差别中体现医务人员劳动价值。

    7月1日零点起，友谊医院拥有的全部1670种中西药品实施以进价销售，取消药品加成。在医院门诊大厅的药房上方，滚动着各种药品的原、现价对比提示。

    在刘建理事长的笔记本电脑里，保留着医院总体收入的统计数据。“医院收入由原来的3项变为现在的2项。原来的收入是财政补贴占13%、医疗收入占39%、药品加成占48%；去掉药品加成后，我们的收入变为两项，即财政补偿和医疗收入。”

    行医方式改变

    取消药品加成，转而由医事服务费代替，会不会影响医务人员收入？刘建表示，至少会拿出60%的医事服务费用于分配，但具体能有多少体现到医生身上目前还未知。

    据友谊医院统计，医事费减去药品加成后，前三周收入总量是37万元，平均一天1万多元。“对于友谊医院来说，账上基本是持平的。”刘建说。

    这基本打消了医务人员的顾虑。而医事服务费在体现劳动差别后，对医生的从医行为作出了矫正。

    “大家对医院门诊、病房的服务质量更加重视了。过去服务费只有几元钱，说实话，大家觉得无所谓。现在老百姓出了这么多钱，我们觉得最起码要对得起这个挂号费（医事服务费）。”贾继东说。

    在“一平”之后，友谊医院迎来了“三降”：门诊次均费用的下降、门诊次均药费的下降及门诊药费的下降。医改专家预测，如果按照以前三级医院药品加成率折算，医药分开将带来12%—13%的次均药费下降，而在运行第一周后，友谊医院的这一比率下降了16.8%。

    “这是因为医药分开了，切断了医院和药品之间的利益关系，医院就可以名正言顺地对医生的这支笔进行管理。”刘建总结，“我们在实践当中也体会到，科主任对规范医疗行为的响应度比过去明显提高了。我们把医生执业的信息向科室负责人公布，要求他们对医生的这一只笔进行管理。”

    作为科室负责人，贾继东现在每周都要对下面的医师进行处方点评，再将信息录入电脑系统。“哪个医生开药多，为什么开那么多，我们都要点评。比如危重病人，就需要用这么多药，所以不能用‘多’和‘少’来评判其是否合理。”

    我国有大量的“双无”药品，既无效也无害。因此，“双无”药品就成为科室负责人的检查重点。点评过后，如发现医生违规开药，会有一系列惩罚措施。情结严重的，将停止其处方权；几次处罚不改的，将面临吊销行医执照的惩罚。

    “另外，一位病人来到医院，（我们提供的）最基本的服务就是保证整个医疗过程是安全的、有效的。过去医生、医院想的主要是病，现在更注重人。这些都是我们实行医药分开以后，带来的运行模式的变化。”刘建说。

    洼地效应凸显

    从患者就医行为来看，“医药分开”后，由于专家号自费比例的提高，使得普通号病人数量呈逐渐上升趋势，专家号数量得到理性回归。

    贾继东认为，从大的背景看，就是要引导人们去社区、基层看病。三级医院应回归它的本质定位——疑难危重，教学科研。“过去嘴上说是疑难危重，实际上充当的是社区医院的角色。各大三级医院都在抱怨门诊量多，但实际上是在攀比门诊量。”

    然而在药价洼地形成以后，更多的医保病人并没有因医事服务费的上涨而流入到基层医疗机构，反而造成拿药病人数量的上升。

    在友谊医院，医保病人如挂普通号，经医保报销40元挂号费后，只需自费2元钱即可就医。另外，社区医院所储备的药物只有500种左右，而在友谊医院，这一数字为1700左右，因此到友谊医院取药的病人有所增加。

    友谊医院骨科主任医师郭艾对此持相同观点。“社区医院靠药费低来吸引病人，而现在三级医院也没有了药品加成，病人就有可能反流到三级医院。保持社区医院的积极性也是政府应该考虑的问题，否则基层医院将被架空。”

    洼地效应带来的另一个结果，是外地重症患者的增加。有的外地医保机构甚至明确提出，某些病人去友谊医院开药才予以报销。

    “到三级医院取高值药品，病人会更合算。但这些药品中，有些加成率只有7%，所以让利并没有想象得那么多。经过我们一段时间的实施，高值药品出库率增加了四分之一。”刘建介绍。

    在改革即将实施时，贾继东曾向北京市卫生局的领导反映过类似的担忧。因现在只有友谊医院一家试点，高值药品出库率的增加会对友谊医院药占比和次均费造成压力。

    “从医院这边来说，我们不能限制病患取药。对外地或从北京其它医院来的患者来说，药越贵越合算。如果长期这样下去，药占比高了，次均费用高了，处罚医院和医生也不合理。”贾继东为此呼吁，北京市尽快将试点铺开。这一提议得到了北京市主管部门的认同。据了解，北京朝阳医院将在8月底启动“医药分开”试点。

    改革尚待深入

    对于骨科主任医师郭艾来说，对改革虽然举双手赞成，但同时也感到迷惑。“国家总在说改，我们也希望改，但改革能不能成功，或者说能不能达到人们的期望，我们当时是存在疑惑的。”

    郭艾的疑惑不无原因。“医药分开”牵扯到整个利益链条，政府、医务人员、群众都涉足其中。作为第一个尝试这项改革的医院，能不能达到国家想达到的目的，能不能让病人满意，能不能让医务人员自身满意，需要进行多方协调。

    “目前来看有一点成果，但是我觉得有些改革还要继续深入。”在郭艾看来，首先需要深化的改革，便在于医院收益。“虽然我们这次去掉了药品加成，改成了医事服务费，但这种改革相对简单。在只改革医事服务费的条件下，如果医院要增加收入，就要去扩展门诊量。”

    郭艾举例说，假如医院每日的门诊量极限为1万人次，就会存在一个矛盾：想赚钱更多，就要接待1.1万人，那么留给每个病人的看病时间就会不足，进而影响单次诊疗效果。

    而在控制大处方的次均费用上，有医师呼吁，改革还需一个总量控制。同样一个手术如果分两次做，次均费用自然是下降了，但病人总体药费支出并没改变甚至会增加；两次手术还会占用另一个病人本该享受的医疗资源，因此现在单凭次均费用来考量“医药分开”的效果略显单一。

    北京医疗的价格体系已多年没有进行调整。医务人员认为，医院收益不能总是依赖医药费和检查费，这部分费用甚至可以通过财政分担的方式适当下调，但治疗费应适时调节。

    “门诊只是医疗工作的一部分，但不是全部。不同门诊的手术大夫，对病人做的手术、进行的操作，其难易程度是不一样的。同样级别的专家，劳动强度也是不一样的。这种劳动差异如何体现出来，还有待政策细化。”郭艾说。

    在合理保障医务人员劳动价值方面，刘建理事长提出了增量改革的目标。“友谊医院之前实行的‘护理岗位绩效考核’取得了不错的效果。现在，友谊医院的人力资源存在既紧缺又浪费的现象，所以在绩效考核中，应更多地引入激励机制。”刘建预计，在实施绩效考核之后，随着医务人员工作量的上升，实现绩效上浮问题不大。

    “我们希望通过改革建立长效机制，让大家能够分享改革成果，这也是下一步非常重要的一个议题。”刘建如是说。

    （实习生翟小雨对此文有贡献）