病历问题一直是医疗纠纷的一大焦点！据医法汇平台统计，2020年，全国医疗损害责任纠纷案件总计18670件。梳理这些案件发现，法院对医疗机构隐匿、篡改、伪造病历资料的认定率为21%，较2019年的16%有所上升。

　　在医疗纠纷中，医疗机构被判“推定过错”，涉及最多的情形，就是病历资料有问题。双方争议点往往在于医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为。对医疗机构而言，无论故意抑或过失，隐匿、篡改、伪造病历资料都性质恶劣。

　　关于病历，舆论过去关注最多的是“天书病历”，写得字迹让外人难以辨认。虽然《病历书写基本规范》明确要求“文字工整，字迹清晰”，但有些病历，不光患者看不懂，连“内部人士”也得研究。如果事后发生医疗纠纷，“天书病历”会妨碍厘清事实，进而影响责任认定。由此导致医疗机构责任比例提高的案件不在少数。

　　电子病历启用后，也带来了新问题，有些电子病历系统因开发等原因并不好用，有的医生因为打字慢等原因也用不好。从技术发展和应用内容上看，电子病历应具备三个内涵：一是包含病人的完整信息，在患者授权同意下能进行共享；二是能提供医疗提示和报警；三是能提供资料库支持。各个医院的电子病历，要能做到互联互通，在患者隐私权得到保障的前提下，实现诊断信息共享，避免重复检查，降低医疗费用，助力分级诊疗。而目前的电子病历，显然还做不到这些。

　　另一个就是解决电子病历的安全问题，杜绝电子病历信息泄露，也已成为当务之急。前不久，大量明星的核酸检测人脸照片被泄露，就是一个例子。医疗机构电子病历信息安全防护，目前主要靠行业自律，建立健全对电子病历的保护机制，是建立健全病历管理制度的重要内容。

　　某种意义上，病历质量高低，是执业医生业务水平的检验标准之一。正如张孝骞教授所说，“写病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯。”对卫生管理部门和医疗机构而言，从病历建立到保管，从借阅与复制到封存与启封，加强各环节病历管理，才能真正保障医疗质量与安全。

　　通过规范化的病历管理，体现对患者的高度负责，事实上也是一种医患沟通，有利于减少猜疑和焦虑，增强医患信任，改善医患关系。病历管理越规范，患者满意度越高，医疗纠纷自然越少。就算不可避免闹到法庭，也能规避法律风险，保障医患双方合法权益。

　　病历无小事，不仅真实反映患者病情，更直接反映医疗机构的医疗质量和管理水平。从医生到医院，再到卫生管理部门，都不能对病历管理等闲视之，更加严格的病历管理，对医患双方都是一种保护。