治卒中全世界都向中国看

　　会议背景

　　中美健康峰会每年在中美两国交替举办。从第一届开始，峰会就成为中美两国战略与经济对话框架的合作协议的重要内容，至今已举办六届，成为“中美战略经济对话”和“中美人文交流高层磋商计划”中的重要内容和成果。本届峰会由北京协和医学院、清华大学公共管理学院、哈佛大学陈曾熙公共卫生学院主办，健康时报担任峰会首席媒体。

　　

　　阅读提示

　　改变

　　七年前预防脑卒中发作的颈动脉剥落适宜性技术，美国有300多位医生可实施手术，每年手术量在12万~15万例。但在中国，只有8位医生能够达到美国手术标准，全国只做过270例手术，但如今，专业技术人员已培养达11万。

　　高效

　　如天坛医院卒中中心，已能提供完备的24小时卒中抢救支持。一刻钟之内，所有的B超、介入科大夫到位。卒中的治疗，就是一场与时间的赛跑。

　　印证

　　中国的脑卒中流行病学调查在世界范围内都具有借鉴意义。63万人的数据筛查，覆盖了31个省级行政区，215个地县级行政区。卒中发病呈现非常明显的北高南低的卒中带现象。

　　超越

　　北京安贞医院超声科勇强教授已率先发现利用超声评价颈动脉斑块风险等级是预防脑卒中的关键一环。该技术可以帮助尽早发现动脉粥样硬化斑块内新生血管，可为颈动脉粥样硬化斑块患者评估斑块稳定性，从而进行早期的干预治疗。

　　

　　控制脑卒中，全世界都在攻这个难题。

　　因为它是个“狠角色”，发病急预后差，在国民死因调查中，它的贡献率最高，我国每年有两三百万人在它身上栽了跟头。它又需要通力合作全盘布局才能精准控制。

　　然而，在全世界都难逃的心脑血管病爆发的大趋势中，我国却走出了一条防控脑卒中的中国特色道路——从建立全国防治体系开展筛查诊治到大规模流调研究，从卒中专业人员的培养到最前沿技术水平的提升，步步稳抓稳打成效显著，做出了卒中防控的中国模式。

　　日前，在由北京协和医学院、哈佛大学陈曾熙公共卫生学院等主办的第六届中美健康峰会上，中美卒中防控顶尖专家的交流共享，中国模式让国外专家交口称赞。

　　最前瞻的布局

　　专业人才

　　从8个到11万的跨越

　　治卒中，先防控，要防控，有技术。但曾经面对浩浩荡荡的脑卒中大军，国内的卒中预防性治疗技术却并没有跟上来。

　　七年前，作为预防脑卒中发作的常见治疗办法之一，颈动脉剥落适宜性技术在美国广泛开展，有300多位医生可以实施该手术，每年手术量在12万~15万例。但在当时的中国，只有8位医生的水平能够达到美国的手术标准，而且全国只做过270例。

　　当这样的一组数据摆在国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会副主任王陇德面前时，他意识到专业人才的匮乏已成为卒中患病死亡比其他国家高得多的致命伤。

　　于是，从2009年开始，国家卫生计生委脑卒中防治工程启动，我国脑卒中的全国防控体系开始布局。脑卒中的筛查与防治，从专业的手术医生培养开始，并随之在全国建立了四个手术培训基地。

　　成效在一点点显现。经过近两年培训，2011年底专业实施颈动脉剥落手术的医生已有24人，2016年已经从单个的颈动脉剥落手术专业扩展到8个专业领域的11万的专业技术人员。

　　布局解决了人才难题，还远远不够。

　　控卒中难，难还难在它发病快、狠、急。一旦发病，就得尽快就近解决。这样一下子把脑卒中的第一就诊时间困在了基层。因此，人才下沉、医疗机构的组织结构、服务程序和一些有关规范上的调整势在必行。

　　回顾过往，王陇德坦言， “过去，我们中国的医疗机构多半是等着病人上门，等着病人发病，发病了才会有治疗。”如今，我们要求卒中医院成立专门的卒中筛查门诊、追访门诊，主动干预患者的治疗，而且要建立脑卒中的绿色通道。

　　局面一下被扭转。以前卒中病人即使到了医院也要耽误很长时间，很多病人都来不及溶栓。而在脑卒中筛查与防治工程的绿色通道建设后，很多医院能够由原来的2~3个小时缩短到1小时之内，甚至有些医院能做到半小时内接诊，而且在基层医院就被及时接诊，医院之间、基层医院与国家平台间也能直接对接，减少了患者跨地域就诊的麻烦。

　　“Good Job!”当听到在中国实现发病后半小时接诊，加州大学洛杉矶分校医学中心神经内科主任David Alexander 很是惊讶，称赞这是对脑卒中患者最实用的改革。在国际卒中大会主席Bruce Ovbiagele教授的点评中，他一直反复夸赞这是一项了不起的创新。因为，在国外，虽然医疗技术水平发展很快，但大都局限于单个医院或者医疗机构的发展。而中国的脑卒中筛查和防治工程却搭建起一个全国性防控网络。

　　“如今，我们已逐步建立起了上下联动的防治网络，由三级医院带动二级医院，让社区和乡镇医疗机构去人群中筛查高危因素。”王陇德说，目前已建立了由306家三级医院，1000多家二级医院和2700多家社区组成的国家一级卒中防控网络。

　　最高效的治疗

　　医生全天候支持

　　一刻钟到位

　　如果说三级联动的网络是防控的大招，那么先进的治疗团队就称得上整个网络最后的屏障，特别是像北京天坛医院这样国内外卒中治疗的佼佼者，已经在卒中治疗方面逐渐形成了特有的天坛模式。

　　“时间，是卒中管理的主要痕迹和目标。”这句话在论坛上反复被国内外专家提及。但在天坛医院，这个中外专家都认可的共识早就成为很多具体工作的目标。

　　在天坛，所有卒中的目标都得到了量化。天坛医院副院长王晨说，“比如患者最基本要达到溶栓治疗，进一步通过导管介入治疗以及神经外科的治疗都必须有具体的时间节点。患者入院期间抗凝和预防深静脉血栓以及其他治疗方面都要进行处理，这都有强制性的质量指标。”

　　什么时候该干什么事，用量化规范治疗算得上天坛医院卒中治疗之外的又一特色。

　　所以，天坛医院的一切进度都是以电子病例的时间窗为限，然后将很多流程在时间线上标准化，比如所有溶栓盒子里面的配置都是标准化的，让患者和家属参与到病情的了解中，所有的患者都可以直接看到自己在血管内治疗或者不治疗的获益以及风险。“我们在给患者做多模式的CT以及多模式核磁共振时，要做什么系列，怎么定位，需要跟放射科的医生要事先沟通说好，确保最后数据的准确性，尽量避免因数据的不完整给将来的总结带来麻烦。”

　　在王晨的分享中，他一再强调时间的管理控制和标准化的治疗流程对规范卒中防控的作用，以达到最终实现医患共赢的结果。

　　在天坛医院脑卒中病房有个不成文的习惯——每周、每天早上上班都要先点评前一天晚上的病例。

　　“院长、院士往那一坐，我们每个汇报的大夫都有压力，昨天病人什么时候做的检查啊，是否有按照规定进行。”王晨透露，“这种检查也会发现不少问题，而这些问题通过被发现也得到了解决。最重要的是，也让我们的大夫明确他们在多长时间内必须到达相应的岗位、多久完成一个化验，从标本到化验室，再到出报告，每一分钟都要有精准的计算，大家工作起来也就各司其职，效率就很高了。”

　　近乎军队化的团队管理，在提高效率时，必定给患者带来福利。

　　据王晨介绍，高级卒中中心与初级卒中中心相比，能提供更为完备的24小时支持。

　　“能对患者进行全天候的支持，比如一刻钟之内，要求我们所有的B超、介入科大夫要到位，这些都是毋庸置疑的。”王晨说。

　　卒中的治疗，就是一场与时间的赛跑。“在急诊患者进入后，我们的医生，包括CT、核磁共振能否在规定时间内让患者得到诊断和治疗，这对技术有要求，对我们的大夫也是考验。”在王晨看来，好钢必须用在刀刃上。

　　最完善的流调

　　63万人的数据传递的

　　卒中发病信息

　　防患于未然，治愈于未病。对于脑卒中来说，相比于完善的防治体系、领先的治疗技术以外，在前期的筛查等防御方面，我国也最早做了周密部署——因为，只要掌握其发病规律和发病前征兆的大数据，防控脑卒中将有迹可循。

　　面对庞大的发病人群以及复杂的地域情况，中国的脑卒中流行病学调查（简称流调）在世界范围内都具有借鉴意义，王陇德和北京协和医学院公共卫生学院院长、中美健康峰会创始人刘远立走在了该领域的前沿。

　　在王陇德和刘远立主推的研究项目中，进行了针对卒中做的流行病学调查，从而建立和分析中国脑卒中筛查及干预的数据库。

　　中国脑卒中数据库筛查的人口达到了约63万人，覆盖了31个省级行政区，215个地县级行政区，调查问卷的内容涉及到了导致卒中疾病因素的方方面面，包括筛查每个个体的血压、血脂、血糖、吸烟、超重、运动缺乏等等健康信息的情况。

　　通过流调可以发现脑卒中的哪些发病规律？最明显的应该就是北方多南方较少，最值得注意是农村的患病率增长显著高于城市……

　　刘远立教授表示，我国卒中的地区差异也非常大，呈现非常明显的北高南低的特点，呈现卒中带的现象，这与我国不同的地区的饮食习惯，生活习惯有关。

　　“卒中是一项可以预防的疾病，75%的卒中发病源于生活习惯问题。”刘远立研究团队分析的结果显示，2013年我国的卒中患病率已经与发达国家非常相似，在40岁以上的人群中卒中的标化患病率是43%，这其中高危人群占到16.9%，高危人群也有将近7000万。

　　刘远立表示，卒中现在在中国的危害已经非常大，其实我们是希望能够减轻卒中在医院的就医诊治负担，我们的主要目标是希望预防为主，把治疗关口尽量前移。

　　“卒中的发病率国际上都是先升后降，但这个趋势在我国还没有。”刘远立说，面对这么一个大的问题，对于进入到一个大数据时代的国家，我们怎么利用大数据时代的一些新的理论和方法来帮助脑卒中的防控，应对这么一个挑战。

　　2013年的卒中筛查工程是我国全面启动卒中筛查工作近30年以来的首次全面启动，上一次卒中筛查工程是在1986年。与1986年相比，2013年各省的患病率都增长了3~6倍以上，农村的患病率增长显著高于城市。

　　正是通过对这些数据的对比，刘远立教授研究团队发现了脑卒中的危险因素以及他们之间交互作用的影响。

　　“比如说高血压和缺乏运动，超重、吸烟都对脑卒中有显著的影响。”刘远立说，结合以上的风险进行了计算，研究团队发现各个因素存在着相关，高血压贡献了将近一半的卒中的患病率。

　　其实从高血压和卒中患病率的分布也可以得出我国卒中防控的重点在高血压，因为高血压的患病率分布和卒中非常相似。而令人更为惊讶的是排在第二位的风险因素是PM2.5。

　　2013年40岁以上的卒中患病率为2.03%，发病率以每年8.3%的速度增长，这种增长主要是由于高血压等慢病增长导致的。在不同的性别之间具有显著的差异，比如说男士其实更应该注意高血压和缺乏运动之间的交互作用。刘远立总结建议，我国卒中患病出现年轻化、农村化趋势，需加强对敏感人群的关注。通过已知危险因素建立起良好的卒中预测预警模型，从而为卒中防控政策提供依据。

　　最前沿的技术

　　在最细微的血流中

　　发现致病原因

　　脑卒中患者的致病原因中，动脉血管病变是罪魁祸首，就像厨房下水道中积存的油污，时间久了会导致下水道堵塞。

　　在缺血性脑卒中发病因素中，颈动脉斑块病变是卒中发病高危因素之一，它是由于多重危险因素导致的颈动脉血管壁损伤、血流中的有形成分聚集所形成的团块状结构。

　　脑卒中的患者中约 30% 由动脉粥样硬化斑块所致，但起决定作用的并非是粥样斑块引起的管腔狭窄，而是不稳定性斑块的破裂。

　　如何利用颈动脉斑块内细微血流发现导致脑卒中的原因？首都医科大学北京安贞医院综合超声科建立了全球第一个用SMI结合超声造影检测颈动脉斑块内新生血管的团队，让美国专家也频频点赞。

　　SMI技术即Superb Micro-vascular Imaging，也称为“魔镜”技术，SMI与超声造影技术结合，不仅能检测到颈动脉斑块内最微小的血流，还能通过 MFI 微血管造影成像更好地显示血管架构。

　　“脑卒中最可怕的地方是75%幸存者有不同程度的残疾。”北京安贞医院综合超声科主任勇强教授说，由于他们已经发现导致卒中首要危险因素不再是颈动脉狭窄程度，而是颈动脉斑块性质和稳定性，因此利用超声评价颈动脉斑块风险等级是预防脑卒中的关键一环。该技术可以尽早发现颈动脉粥样硬化斑块内新生血管，正确评估颈动脉粥样硬化斑块患者斑块稳定性，有助于进行脑卒中早期的干预治疗。

　　“超声医生不再只是检测颈动脉血管内斑块有多大，而是对患者斑块进行不同风险等级的评估。”勇强教授说，对于低度风险和中度风险颈动脉斑块的患者，只需要控制危险因素，避免不良生活习惯。而对于高风险颈动脉斑块的患者，就意味着制订个体化的治疗方案，包括药物治疗和手术治疗等等。 

　　“勇强教授的超声波技术确实很厉害，这个对于治疗策略的制定非常重要。”国际卒中大会主席Bruce Ovbiagele教授对该技术评价道。

　　此项领先的技术未来还将进一步拓展。勇强教授表示，今年下半年安贞医院、天坛医院即将启动一个多中心研究，观察不同风险等级的颈动脉斑块对于患者预后的影响。“同时用颈动脉超声筛查获得相关的大数据，利用已经研发成功的互联网+模式远程会诊系统，实现在云端进行实时、准实时远程会诊。”届时，具有中国特色的超声脑卒中筛查技术将使更多卒中患者获益。