将“未遂”事件纳入应急管理

　　从去年开始到现在，某石油化工企业积极鼓励员工举报安全隐患，分析事故苗头，并依据员工上报的未遂事件修订完善了《突发事件总体应急预案》等16个应急处置程序。

　　据笔者了解，该企业将预防安全隐患的着眼点放在“未遂事件”和异常现象上，逐步建立健全了隐患事件和异常现象上报机制，出台相应配套措施，将存在隐患的事件当成事故处理。截至目前，该企业已对上报的20多起隐患和异常现象进行统计、分类，深挖安全风险管理薄弱环节，制定整改措施，取得了良好效果。

　　所谓未遂事件是指由管理因素、随机事件或时间因素引发，由生产、设备、环境隐患和设计缺陷演变成的无伤害或轻微损失的险肇事件。由于未遂事故没有产生严重后果，通常使得一些企业忽视了这类事故的隐患。事实证明，化工企业安全生产事故频发的诱因之一，正是在对一起起未遂事件的容忍和忽视中发生的。

　　海恩法则认为，在每一起严重事故的背后，一般会有29次的轻微事故，300次的未遂事故以及1000个事故的隐患。事实上，安全事故不是孤立存在的，时常会伴随着一些未遂事件，平日里管理者对未遂事件缺乏重视，缺少应对措施，一旦面临突发事件，就容易酿成事故，员工在处置时也会因应对能力不足，造成处置不当。因此，要杜绝安全生产事故，就必须首先杜绝未遂事故，必须高度重视对未遂事故的处理。

　　笔者认为，将未遂事件与作业流程改进、员工安全培训等方面有效对接，是化工企业弥补制度漏洞缺陷，强化应急管理的有效手段之一。　　

　　那么，当未遂事故发生之后，我们又该做些什么呢？笔者认为，要搞好未遂事故管理工作，必须从以下几个方面着手：

　　一是要把未遂事故当已遂事故处理，及时组建未遂事故调查小组，对事故隐患进行分析、总结，并积极整改，并对事故责任人进行责罚。如果企业对出现的未遂事故只作一般提醒，而不是处罚到位，查处不落实，形成的后果往往是“小洞不补，大洞难堵”。

　　二是要把未遂事故当做安全教材，加大对员工的安全宣传教育力度，积极开展未遂事故分析讨论活动及安全知识竞赛活动，进一步提高员工的安全知识和安全意识。实践证明：再完善的制度都有缺陷和漏洞。当安全文化的传播使得员工接受了预防为主的安全价值观、以人为本的生命观，才能在工作中自觉自发地改变自己的行为。达到“学习的目的是改变思想、学习的结果是改变行为”。只有这样才能抓到安全管理的核心，使生产经营处在安全可靠的环境之中。

　　三是要实行未遂事件报告制度，共享未遂事件典型案例，以案说法，举一反三，关注细节。要以外单位和本单位的未遂事件为鉴戒，在日常工作中用心观察细节，从而发现人的不安全因素和物的不安全因素。

　　四是要借鉴外单位成功的管理经验，并对其进行分析和总结，以便很好的应用到今后的工作中去。

　　一个“未遂”就是一个实实在在的漏洞，实实在在的隐患，认真处理未遂事故对安全生产具有十分重要的意义。无数化工企业安全生产故事的沉痛教训告诉我们，只有将未遂事故当作事故来管理，才能夯实安全生产基础，才能确保企业的安全生产。 

　　通过未遂事件推进应急管理，由事后管理变为有的放矢的事先预防，既可以降低安全隐患出现时的处理成本，还能有效防止安全事故的发生。

　　(作者系胜利油田高级工程师)