在医疗保障体制改革中，支付机制是提高医保基金使用效能的关键。山东省日照市自2021年1月全面启动按疾病诊断相关分组（DRG）付费以来，坚持把DRG付费作为医保支付方式改革的突破口，现已取得阶段性成效。但随着工作的深入推进，DRG付费对长期住院医疗康复患者存在不足也逐渐呈现：康复患者进入DRG分组实行打包付费后，医疗机构往往通过缩短患者住院天数的方式来控制成本，导致患者反复住院或外溢到门诊，既影响患者就医体验，又造成医保基金浪费。

　　为破解长期住院医疗康复患者的支付难题，进一步建立管用高效的医保支付机制，日照市于今年8月1日启动稳定期住院医疗康复按床日付费支付方式改革试点工作，创新打造长期康复患者精细化支付管理新模式。

　　稳定期住院医疗康复按床日付费改革是基于患者导向支付模型（PatientDrivenPay-ment Model，以下简称“PDPM”）的分阶段阶梯式按床日付费的精细化管理方案。以历史三年数据为基础，对共计20万份康复病例数据进行数据清洗，字段标化和编码映射等处理后，结合康复病组主要诊断、主要操作范围进一步筛选，最终形成可利用的数据样本；结合康复病例的诊疗特征和功能障碍评估要求，采用疾病诊断、临床特征、功能评估与医疗费用明细等主要数据维度，设计形成PDPM分组技术方案，涵盖康复服务、医药服务、护理服务、设施服务四部分；在12类康复病种下，各自分别归集得到3个康复需求组、2个医疗需求组和2个护理需求组，相互组合形成12个本地化PDPM分组；再以历史数据结合日照市现有政策，测算床日支付标准，配合医疗机构调整系数，最终形成每30天为一阶段的“四段阶梯式”支付标准方案，建立按康复“绩效”医保支付的模式，为患者量身打造个性化医保支付“套餐”。

　　此项改革试点，旨在构建医保与医疗“一降两提”新联动。一是有效节约医保基金支出。之前，有康复需求的患者大部分是在按急性疾病收治并收费，支付水平较高。还有部分患者急性疾病稳定后，未接受系统医疗康复导致长期失能半失能而成为长期护理保险的支付对象，增加基金负担。据测算，康复病例实施PDPM分组付费后预计可减少约20%的医保基金支出。二是提升康复价值体现。根据疾病特征、功能评估等将床日支付标准细化为康复服务、护理服务、医药服务及设施服务四部分，颠覆传统床日支付格局，提升康复价值体现，助力康复医学学科建设，促进三级康复体系建立健全。三是提质康复评价体系。利用规范的康复综合评估量表，内置于各医疗机构康复医学科。诊疗过程中利用连续性的评估指标，横向建立医疗机构间康复质量评价体系，纵向建立患者治疗过程康复效果评价体系。

　　目前，日照市已有11家医疗机构康复医学科开展此项试点工作，共配置61名量表评估人员。截至日前，共有92名患者通过评估顺利入组，年龄最小3岁，最大82岁，覆盖6个组别。随着标准化综合评估量表的推广，采集数据的进一步完善，还将纳入更多的康复病种，为更多患者提供高效优质的康复医疗服务。

　　稳定期住院医疗康复按床日付费支付方式改革是日照医保“门诊按APG—急性期住院治疗按DRG—稳定期住院康复按PDPM—失能期护理按定额”全链条闭环管理支付方式改革的重要一环，此举从精细化支付管理角度出发，补齐了稳定期康复支付断层，实现患者个人自负费用和医保基金支出“双降低”。日照市医保局不断努力改革创新，积极打造长期康复患者精细化支付管理的创新模式，为医保支付方式改革打造可借鉴、可复制、可推广的“日照模式”。（作者系日照市医疗保障局副局长）