城乡居民医保并轨指日可待

　　终于，城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的并轨有了明确的时间线。

　　日前，人力资源和社会保障部发布的《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》（以下简称“通知”）明确，加快推动城乡基本医保整合，努力实现年底前所有省（区、市）出台整合方案，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度，并探索建立引导药品价格合理形成的机制。

　　现有医保制度将被打破

　　我国的医保制度由城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗3项组成。虽然城镇居民医保和新农合都是个人缴费与政府补助相结合，但由于管理部门不同，就医报销、目录等各不相同，享受待遇有较大差别。

　　人社部社会保险研究所所长金维刚公开表示，目前全国大多数地区都将整合之后城乡居民医保划归人社部门统一管理，城乡居民医保整合后管理体制的大格局已经基本确定。

　　其实，早在2013年3月，第十二届全国人民代表大会第一次会议上审议通过的《国务院机构改革和职能转变方案》就明确提出整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，由一个部门承担。但由于相关部门之间存在着不同的意见分歧，难以达成共识，从而导致到底是由卫生计生部门还是人社部门来承担城乡居民基本医疗保险的职能一直不能确定。

　　今年1月，国务院再次印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(下称《意见》)，就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

　　《意见》明确，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。随后，今年5月初，人社部、财政部发布通知，明确2016年各级财政对居民医保的补助标准在去年的基础上提高40元，达到每人每年420元。同时，居民个人缴费在2015年人均不低于120元的基础上提高30元，达到人均不低于150元。

　　尽管目前已出台的各省份方案中，还并未公布具体的个人缴费数额。但从地方官方的表述来看，严格按照国家要求。这也意味着，相比2015年，2016年各地居民个人缴费人均额度将会有一定幅度提高。

　　支付机制是改革重点

　　《通知》要求，健全医保支付机制，要把支付方式改革放在更加突出的位置，充分发挥支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的功能。健全利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。今年综合医改试点省份和所有公立医院综合改革试点城市都要实施按病种付费改革，覆盖病种不少于100个。

　　同时，健全医保筹资和待遇调整机制，完善城乡居民大病保险制度，着力解决困难群体因病致贫、因病返贫等问题。加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算，确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年年底基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

　　扩大报销比例提升公平感

　　城乡医保并轨关系到社会公平,将打破医保城乡二元结构,让城乡居民平等享有基本医疗保障。根据人社部数据,全国已有至少20个省份明确城乡医保并轨,而并轨制度落实后,不少地区原有的新农合药品目录大幅扩容,城乡居民的医保报销比例也将提高,民众受益颇多。

　　不久前发布的《通知》再次明确，经过合并后建立的统一城乡居民医保制度，75%左右的住院费用都可报销，扩大了报销的比例。此外，国家将逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例之间的差距。根据实施意见，医保目录将实现统一，在现有目录的基础上，适当考虑参保人的需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。也就是说，统一后的目录，报销项目会更多。

　　中国医疗保险研究会副会长吴光认为，医保新政，就是要促进社会的公平正义，“对于老百姓，特别是原来参加新农合的农民来说，最直接的感受可能是可以选择的就医范围扩大了，老百姓还是受益的。”他说。

　　对此，国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非表示赞同，他指出，很多的改革不单是整合的问题，而是一个综合的改革，比如现在解决医保的待遇，不光是有这三个基础的制度，另外还拿出一部分钱购买大病保险，另外还建立了医疗救助制度，还有疾病应急制度，通过这种综合的制度改革，“目的都是为了使我们这个保障制度更加的公平，更加的可持续。”他说。

　　完善分级诊疗制度为医改护航

　　任何事物都具备两面性，医保新政在给患者带来利益的同时，也会给医疗服务的提供者与买单者增添一些担忧。

　　一些业内人士对记者道出了自己的忧虑，不少医疗界人士认为，患者的身份基础信息数据将成为大医院应该重视的问题。两保整合后，医保异地结算服务也将全国推进，但是现有的患者身份基础信息的准确识别建设还不到位，就可能会有漏洞产生。

　　对于医保异地结算这一利民政策，也有不少人对其可操作性表示担忧，认为各个地区的医保报销目录和报销比例不一致，医院在给异地患者报销时会遇到困难。

　　面对城乡医保整合将给医院带去的挑战，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，这一政策将带来的真正挑战，是两保整合带来的便利性可能会阻碍分级诊疗工作的推进。有业内人士分析，两保整合以后，农村患者可能更容易涌入城市医院，因为医保待遇提高了。而医保异地结算的便利性又会促使患者涌入大城市。

　　对此，北京航空航天大学社会保障研究所副所长贾洪波认为，提升基层医疗机构服务能力和在构建健康中国的过程中，应做好区域卫生规划是破解以上问题的根本之道。“当大家觉得基层医疗服务质量与大医院差距不大时，同时在基层医院就医既方便又费用低，大家就会愿意去基层医疗机构了。”他说。