医改困境终有尽时

　　医改，一个始终难以圆满解决的棘手问题。在实现2020年建立中国特色基本医疗卫生制度目标的关键时期，位于福建省中西北部的新兴工业城市——三明市，再一次因为医改而受关注。

　　7月12日，国家卫生计生委在北京召开新闻发布会，就福建省综合医改试点工作进展情况进行了介绍。

　　改革，以体制机制为先

　　三明市的医改道路从2012年正式开始，是一场由于医保亏损逼出来的改革。

　　2012年2月26日,三明市召开关于努力降低医疗成本提高“三险”资金运行使用效率的专题会议,此次会议被视为三明医改的起点。会议提出了探索“三险合 一”管理模式,建立医疗考核机制、成立药品集中采购监管等13个方向性的问题,明确了三明医改中医药、医保、医疗“三医联动”的改革途径。

　　这场改革一改就是4年，在深化医改2016年工作任务中，“三明医改”成为样本和被推广的经验。

　　在福建省卫生计生委医管局局长明强看来，三明之所以能成为国家医改的样本，是因为这一次的改革紧紧抓住的是医改过程中最为艰难、也是最为重要的体制机制问题。

　　从政府层面来看,涉及到公立医院方面的工作往往两个或更多的政府领导分管,导致政令不一,效率低下。从管理部门来看,存在多头管理现象,卫生部门负责医疗业务管理和新农合,人事部门负责用人、医保、薪酬,编制部门负责职能和编制核定,发改部门负责医疗发展规划和基本建设项目管理,食品药品监管部门负责药品和医疗器械管理,财政部门负责资金和财务管理,物价部门负责医疗服务价格的制定和管理。另外，还涉及到民政、教育、科技、工会、残联、审计、纪检等多个部门,职责交叉重复,导致没利的事情该管也不管,有利的事情不该管却乱管。

　　为此,三明市委、市政府在公立医院综合改革中,打破多头管理局面,将涉及医药、医保、医疗等有关政府职能部门,集中调整给熟悉医药流通、医院管理、医疗保 障等情况的市委常委、市委宣传部长詹积富一人分管,市委充分授权,全权负责。并在机构设置、人员编制、人员调配、工作经费上给予全力保障,使其在工作中排 除干扰,解决了扯皮推诿、争过诿过等问题，形成了改革高效决策和强力推进的工作机制,奠定了“三医联动”的基础。

　　明强认为，医改之所以难，关键就难在体制机制的创新上。在改革过程中，既改医院，又改政府，关键是改政府。整个改革过程，需要有强有力的领导班子和强有力的领导机构，三明在这一点上是做得非常出色的，也就是党委、政府是对整个医改承担着主要责任，敢于探索，敢于担当，敢于创新。同时，还建立了一个非常精干的工作团队。“这也是三明医改有今天这样成绩的关键所在。”他说。

　　复制模式还需因地制宜

　　对于三明市的医改结果，卫生计生委体改司副司长姚建红给予了肯定，“福建作为第一批试点省，在综合医改试点中作出了很多新的探索。”他表示，从首批4个省工作推进情况看，试点省改革的系统性、整体性和协同性不断增强，医改工作逐步从试点探索、单向突破转向系统配套、全面推进，综合改革探索总体进展顺利，形成了一批典型经验和做法，解决了一些体制机制的重点和难点问题。

　　然而，“三明模式”是否可以复制？

　　明强认为，任何一个经验都不可能照搬照抄，重要的是应该通过工作思路制定切合自己的改革方案。他表示，2016年，福建省在2015年实行药品、耗材零差率，推进医疗服务价格，医保支付方式和财政补偿机制等改革的基础上，进一步推行了以院长目标年薪制为切入点的管理体制、人事薪酬、绩效考核、目标管理和内部运行机制等改革。

　　在如何调动医务人员积极性上，明强表示，第一是宣传。这种宣传不是说教，而是告诉医务人员，医改涉及的是每位公民的切身利益，医务人员应当责无旁贷地成为医改的主动参与者，而不是旁观者。第二是注重提升全省医疗卫生服务技术水平，通过高水平医院建设、重点专科建设、县级医院能力提升工程和提升基层医疗服务能力，放宽基层医务人员职称评定的条件，为医务人员搭建一个很好的职业发展平台。第三是通过人事薪酬制度改革，完善医院内部绩效考核分配制度，向临床一线医务人员、重点岗位倾斜，同时实行工资总额管理，提高医务人员的待遇。第四是强调要配足、配齐医务人员，福建省己经出台文件，三级医院每张床位必须按照1.7~1.8倍、二级医院按照1.4~1.6倍的比例配足配齐医务人员和工作人员，减轻医务人员长期处于超负荷工作状态的压力。

　　“同时，省里早己建立了五位一体的处理医疗纠纷体系，使得医务人员有一个更宽松的执业环境。”明强说。

　　“三医联动”成为医改范本

　　据福建省卫计委主任朱淑芳在新闻发布会上介绍，福建省在医改综合试点启动之前，采取先行先试、典型引路 的做法，如三明市以设区市为单位整体推进公立医院综合改革，取得了初步成效；厦门市作为城市公立医院改革试点，在分级诊疗方面试出了经验；石狮市以人事制度改革为重点，探索出县级公立医院的管理模式；长汀县采取“一归口、三下放”的方式推动基层医改。在充分吸收三明、厦门、长汀等地医改经验的基础上，2015年初，福建省委、省政府出台了《福建省深化医药卫生体制综合改革试点方案》。改革方案以“三医联动”为主线，提出了“12345”医改总体思路。

　　朱淑芳解释，即一个总体要求：坚持“保基本、强基层、建机制”。两大改革重点：突出“强基层”和突出体制机制创新。三个推进阶段：2015年实现全省公立医院综合改革全覆盖；到2017年，基本形成分级诊疗制度；到2020年，现代医院管理制度普遍建立。四项主要任务：合理配置医疗资源，推进公立医院综合改革，统筹推进各项政策配套改革，加快推进社会资本办医。五条差别化政策：即实行差别化的财政投入、医保支付、价格、人事、绩效考评政策，并明确了改革路线图和时间表。同时，根据总体方案要求，先后出台配套文件30份，医改顶层设计渐成体系。

　　在国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍看来，“三医联动”模式使包括医药流通领域，药品，还有卫生材料等流通领域价格虚高的问题得以缓解，使全省医药费用的增速得到了明显下降。而医药费用增速明显下降的背后，其实也是带来了医务人员服务行为的更加规范和整个公立医院的补偿机制的健全。

　　福建省医改在吸收三明经验的基础上，从挤压药品虚高水分收入，开展三医联动工作。借助实行药品零差率、建立药品集中采购新机制、集中结算等举措，福建省希望 达到降低药价的目的。同时，该省实行科学的价格补偿机制，以调整医疗服务价格与增加财政补贴为主要手段，“腾笼换鸟”实现医院价格补偿。

　　“从医保来说，福建省医保体制改革也是颇为引人注目的，也是值得期待的，至今为止，以三明为典型，医保体制改革上取得了非常实质性的效果，把医保管理部门的一些职责跟从‘三医联动’的要求出发做了很好的融合。同时，医院从院长到职工的绩效考核、收入分配以及年薪制也是在福建得到了突破。” 应亚珍解释。

　　作为医改的核心，福建省己经实现了城乡居民基本医保统筹，未来希望实现“三保合一”。与此同时，福建省实施新的医保药品支付标准，开展医保支付方式改革，并大力推广按病种付费新机制。

　　据悉，福建省将试行公立医院工资总额核定办法，实行院长年薪制，改革医院编制人事制度。福建省将以医院实际开放床位为基数，按照不同等级和类别核定人员控制总量，逐步推进编内外人员同岗同薪同待遇。