深化医改，试问路在何方？

　　编者按

　　医改已经进入深水区，医改相关提案从来都是两会期间的热度词。3月9日，由中国城市报举办的“2015年两会代表委员‘深化医改’座谈会”在京举行，且看药界权威代表如何说医改。

　　原国家中医药管理局党组成员、副局长

　　中国中药协会会长 房书亭：

　　时移世易变法宜

　　有句老话，任何一个改革，都是一种利益的调整。从医疗卫生体制改革的角度来讲，可以涉及四个方面：政府，药厂，医院和医生，患者和受众。

　　十多年前刚刚开始搞医改之初，当时国务院成立了医疗卫生体制改革的部级联席会议，我当时也是其中一员，参加医改总体方案的设计。当时做设计时，我们请来了七家单位，包括来自英国、美国的专家组，清华、北大，以及研究院、社科院的相关专家学者，一共提出了七个改革的方案，最后的方案糅合了各方案的改革意见。

　　从医疗卫生体制改革讲，这并不完全是一个彻底的市场经济，它这是一个在计划经济下的改革，就像带着镣铐跳舞。从目前现状看，医改已经进行多年，大家都不满意。当时还有这样一种论调，说我们国家所有医改中出现了这么多问题，就是因为公有制的程度不够，要像古巴和朝鲜学习。

　　目前，医改的问题确实都存在，但我坚决不赞成所谓“90%以上的药品都有降价空间，价格可以砍掉50%”，这个说法很糊涂，是一种误读。

　　现在新的“放开药价管制”以后，对于已经实行招标采购的两个试点省份的实践证明，再这样搞下去，市场一定会乱，可能会失控。在提及医改中的一些成绩、包括药改方面的成绩时，政府并不是说我们的药品极大地丰富，老百姓缺什么药都有，唯一的成绩是把药价压得很低了，似乎算是一种政绩。各个省的招标采购也都是要求必须把价格最低的药拿过来，再继续压价。

　　对于这些现象，我想提两点建议。第一，医改到目前，已经做了很多年，主要支撑的这几个方面都不满意，是不是我们的顶层设计出问题了？是否要回过头来认真总结一下，几年以来在顶层设计的基本方案中，到底还存在哪些问题。随着我们国家社会主义市场经济发展，顶层设计随着时间的推移，随着形势的变化，也需要不断变化。这是很必要的，正所谓“时移世易，变法宜矣”。第二点，可否像最开始搞医改时，找两个省做试点，可先尝试不招标，看会有怎样的影响，试点后，可能就会发现，天并没塌下来。如果这个试点搞好了，才是改革的先锋。

　　中国中药协会副会长

　　湖南正清制药集团董事长 吴飞驰：

　　解放医生 废除招标

　　医改的核心是医疗、医药、医保三项有机联动，有序推进。通过三十多年的改革，药品已经完全市场化，品种丰富，供给充分；医保也在新一轮医改中，实现了全国人口９５％以上的覆盖，成绩显著；唯独医疗还在公立医院高度垄断中坚冰不破，已经成为医改三联动的最大障碍。为什么历经多年改革，医疗还在垄断中坚冰不破呢？其实质是新医改下的四大硬伤交互作用的结果。

　　硬伤一:在指导思想上，将公益与私营对立，把公益与公立混为一谈。

　　很多医学权威和药界权威人士都或多或少把“公益”和“公立”混为一谈，认为要保证医疗卫生服务的公益性，就必须确保医疗机构的公立性质。但医疗服务本质上是一种市场行为，而医院是投入产出的实体，是不能也无法提供这种公益性的。政府向国民提供基本的医疗卫生保障，是通过建立社会保障体系，而不是依靠办医院来实现的。因此，只有建立公立医院为主的体系才能保证医疗服务公益性的这种思想，直接促成了公立医院的高度垄断，是医改所有难题的根源。

　　硬伤二:将政府主导与市场机制割裂、对立。

　　这体现在三方面：首先是药品国家定价。国家定价的实质是部门定价，部门定价的实质是部门领导定价，面对市场的海量信息，靠一个部门，是无法生成合适价格的；其次，药品强制降价。2010年有报道称，国家发改委自8月28日起，对青霉素等99种抗微生物药品进行大幅降价，平均降价幅度30%。但“降价令”之后，药厂对降价药品停止供货；药店也“弃用”了降价药；“高价药驱逐低价药”戏法再次重演；再次，医疗服务国家管制定价。北京协和医院一位九十年代初从美国回来的教授，他的挂号费是国家定每个号码16元，而黄牛党已经炒到了3000元。这即是国家定价对医疗服务市场的严重扭曲，由此医生的价值被低估，为过上体面生活，一些人不得不尝试收受回扣、红包，已至于今天已经形成了一种恶性风潮。

　　硬伤三：公立医院在医疗服务和药品零售市场的双重高度垄断与高度腐败、医疗资源高度浪费“三高”怪象并存。

　　由于迷信公立等于公益，2009年新医改实施后，公立医院所占比重一直在80%以上，形成了一张巨大的公立垄断的网络。贪腐普遍，效率极度低下，许多地方政府已经无力支撑。事实证明，目前公立医院的高度垄断是医改的最大体制障碍,其原因有三:一是对医生的垄断，阻碍自由执业；二是对处方的垄断对抗医药分家；三是对国家资源平台的垄断，阻碍资源的整合利用，以及民营医院的发展。三高并存造成的过度用药、过度医疗十分普遍，这是看病难看病贵的根源，也是医药行业主要乱象的根源。

　　硬伤四：妖魔化药品价格。

　　经济学来说，药价虚高不是个准确概念，任何一种价格只要能成交就是真实价格。然而由于药品的特殊性，病人用药，医生具有相当权威。显然，当前情况是医院、医生不愿意用低价药，因为高价药品中有关键利益，但不能据此就说所有药价都是高的。另外，医生所用的高价药，不是虚高，是实实在在的高，每一分钱都有其所有者。

　　面对新医改的四大硬伤,何为解决之道？八个字：解放医生，废除招标。

　　解放医生，就意味着改革公立医院，大力发展民营医院。开始阶段，可以本医院为公共平台，自办个人或团队诊所，所有住院、检查、甚至抓药都在本院，医生只专注于诊治，医院平台则提供一切服务，医生与医院平台签订合作分成协议。医生的收入主要源自两方面：诊治费用，以及与医院平台的利润分成。显然，医术高的医生，由于病人多，诊治费用合理，收入水平大增；医术稍欠的医生或新医生，可加入高水平医生的团队，成熟后，自主担纲；水平无法提升的医生，自然淘汰；稳定后，才有可能逐步展开有效的多点执业。

　　而废除招标，可使正常药品价格回归市场。另外可建立全国药品交易平台，由第三方机构或政府构建，政府监管，买卖双方在平台上平等交易。

　　由此，不但可一举打破公立医院的高度垄断，释放所有医生的生产力，以最低的转型成本建立全国统一的医疗市场；另在政府主导市场建构的充分竞争情况下，还可购买到价格合适、服务优质的医疗服务。

　　中国医药管理协会副会长

　　中国医药企业家协会副会长 牛正乾：

　　药品价格虚高和虚低并存

　　在今年两会医药界的小组讨论上，花红药业的董事长韦飞燕曾说，90%的药品都有50%的砍价空间，这成为各大媒体报道的热点，但并没有正确地被解读。韦飞燕的说法其实是有上下文的，这里的药品特指医院的临床药品。实际上，我们现在药品价格虚高和虚低是并存的，价格虚低的药品也不在少数。

　　近5、6年来，对医药行业关注比较多的是招标、医保问题，很多人反对招标，但招标本身是没问题的，但在医药行业带来的结果是药价的虚低和虚高并存，虚高问题很严重，而虚低问题更严重。有一个学者曾说，虚高是谋财，虚低是害命。谋财的严重性肯定小于害命，虚低则可能带来药品的质量问题。我们到底是要废除招标还是招标的行政干预管制，一些基本术语需要理清楚。

　　今年两会代表座谈会上，提案建议主要是要求落实十八大的精神，包括三点内容：一是加大巡查、反腐力度。反腐可以促进改革，在价格领域已经有所体现，但在医疗招标领域的效果还未知，所以这次建议要加大巡查力度；二是强调纠错，我们应承认并正视过去5年乃至10年来出台的诸多政策中，某些条款可能存在着问题，所以要求落实四中全会精神，对存在问题的政策进行纠错。第三就是建立一个能让好政策真正落地的机制。

　　全国人大代表

　　清华大学政治经济学研究中心主任 蔡继明：

　　不能把公益性和市场对立起来

　　医疗服务作为服务品，本身就是一种商品。首先，要弄清医疗卫生服务是什么性质的产品。私人产品是为了满足私人个体的需要，具有排他性和竞争性；公共物品反过来，则不具有排他性和竞争性。医疗卫生服务是必需品，从最基本的对医疗卫生服务的需求来说，医疗卫生服务是公共品，但它具有一定的排他性。

　　医疗卫生服务中有公益性，但不能把公益性等同于全部。在满足了最基本的医疗服务基础之上，要享受更好的服务或更好的药物，是要靠市场来决定的。另一层面，发生重大病情的人，也需要商业医疗保险的帮助。

　　因此，不能把公益性和市场对立起来。公益性不一定要由政府来提供，而是应该按照十八届三中全会的精神，让市场在医疗卫生资源配置的方面，发挥主导性作用。政府方面应该引导资源合理配置，弥补市场出现的缺陷，因为公益性不等同于公立性。

　　全国人大代表

　　葵花药业集团有限公司主席 关彦斌：

　　市场竞争降低药价 让百姓受益

　　“深化医改”这个题目大、讨论时间长、经历的波折调整太多，是为什么？因为利益，它牵扯了太多人的利益。本来简单的事情就变得很复杂。

　　很高兴看到在本届人代会上，李克强总理作的政府工作报告对这一方面有深刻的阐述，提出“取消绝大部分药品政府定价”。这传达出什么信息？是不是总理不考虑药价虚高，是不是总理不考虑老百姓吃药贵，完全不是。总理是把这事看明白了，政府管价，管的结果呢？是国家发改委价格司的腐败问题。现在有国家管的价格、有各省管的价格，但仍然没有管住价格。

　　报告的意思就是想通过市场化的手段、通过竞争来解决药价虚高问题。只要垄断，那肯定背后有利益集团，有巨额利益存在。只要放开，通过市场化的手段竞争，一定就会让价格降下来。

　　从医改变药改、药改变杀价，现在终于找到了一条光明大道。全世界都鼓励市场竞争，比如美国是一个商品经济、市场竞争非常发达的国家，美国社会最反对、最关注的就是垄断。无论是哪个行业和领域，只要垄断，政府就会出面打破垄断。通过市场竞争来提高产品质量、降低价格，让百姓受益。

　　我们取消绝大部分药品政府定价，这个“大部分”，我理解的是主要市场还是零售市场，是在消费者可以选择的领域。现在的社会信息化这么发达，有一点常识的人买药都先上网上去查一查，所以，相信消费者会理性的选择。

　　当消费者理性的选择，把权力还给消费者的时候，药价就不是厂家说了算，也不是政府说了算，是市场说了算。从本质上说还是消费者说了算，高了就不买单。所以，我看到了中国深化医改在药品价格上的曙光和希望。

　　全国人大代表

　　天圣制药集团股份有限公司董事长 刘群：

　　医改不要老是围绕药品做文章

　　这次政府报告中公开表示要降低药价虚高，但我认为应该改一个字：降低药费虚高。药价虚高涉及到生产、流通问题，药费虚高涉及到使用问题。药费虚高包括两方面，可能是药价虚高，也可能是乱用药造成的虚高。医改改了20年大家不满意，是医疗费用的虚高，而不是药价虚高。

　　“药价虚高”这个概念源于2000年，全国各大媒体发表过一篇文章，说医疗费用虚高等于药价虚高，这种误导对中国医药行业绝对是沉重的打击。如果像媒体所说，“90%的药品有50%的降价空间”，换一个说法就是“90%的药品有50%的利润”，其实有那么多利润也没错，关键是这50%的利润依法交了税，要讲净利润。医药企业对国家做了贡献，纳税、创造就业机会、科技研发推动中国医药产业的发展，不让医药企业有利润不符合市场经济规律，医药行业也必须用市场机制来调整。我们的医改这么多年，都在围绕着药品做文章，比如药品零差价、基本药品制度、药品招标，但现在医疗费用仍然高，这说明围绕药品做文章是搞不好医改的。

　　不可否认，有一部分药价的确高，这个问题可以通过生产和流通制度来解决。比如设立一个药品全流通的监管体系，从出厂到使用都监管起来，并设定最高流通差价率。一旦把药品出厂价、进口药的口岸价控制住，设定了最高流通差价率，不管中间怎么流通，药价都不会虚高。此外，我还建议国家利用税收对药品价格进行调整，药品出厂价低，卖价高，交的税也高，通过税收来反哺卫生事业。所以没有必要每个省都实行药品招标，劳民伤财。

　　医改要从医疗制度上进行破解，核心就是释放医生和医院的活力，使其参与到市场机制竞争，而不是处于卫计委的保护下。所以医药卫生改革要搞制度建设、系统建设、组织建设，否则医改就不会成功。正如李克强总理所说，希望人们都可以享受到改革带来的红利。改革就是解放生产力，而我们所有医改的动作却都是控制生产力，把医生、医院、药品都管得死死的。所以我呼吁尽快让医生可以多点执业，就像国外一样，一个医生配个护士就能开诊所、开医院，这样市场机制就活了。

　　以前我提过一个构想，医疗改革要成功，一定要建立三个竞争体系，医保、医疗、和医药互相竞争。国家成立医疗保障监督委员会，把医保的服务交给社会来办；政府向社会购买医疗保障服务，构建以患者为中心的医保竞争体系，这样医保部门会成为患者真正的“娘家”，它们会主动和医院协商各种事宜，让患者的利益达到最大化。而医院在这种竞争体系下也会和医药公司进行谈判，让医药公司调整药品价格、提高药品质量。“三医”联动的核心是构建“三医”的竞争体系，而不是“三医”联合对付患者。

　　对于医疗费用虚高的问题，必须从公立医院开始解决。“三医”联动，五位一体，一定要把患者加进来，政策还要配套，要把医疗、医药、医保、患者和国家政策高度统一起来。此外，不该把公立医院分为营利性公立医院和非营利公立医院，因为它们都以营利为目的。我建议改变医疗机构的分类体制，分为基本化医院、专业化医院、特色化医院。县级及县级以下医疗机构一律纳入基本化医疗机构，主要诊断小病；地区级及地区级以上的三甲以上医疗机构，要更注重大疾病治疗和重大疾病研究，纳入专业化医疗机构，国家对这类医疗结构也要给予合理的部分支持，医疗费用就会大幅度下降。药品降不降价不重要，只要用药合理，医疗服务行为合理，医疗费用就至少下降一半。

　　而要解决药费虚高的问题，则必须建立合理的临床用药体系。这15年来的药品招标把用药体系搞乱了，该用的药没了，不该用的药留下来了，医生丧失了选择用药的机会。如今每一个省招标不一样、用药不一样，混乱的用药体系下药费必然虚高。

　　最后，要纠正一个思维误区。不能把医院的公益性和市场对立起来，公益的事业完全可以用市场机制来引导，让公益更好地服务于人民利益。医疗卫生事业必须由政府主导，这个观点提了很多年，政府主导应该是由政府来组织指导，领导医疗体制改革，让医疗机构按市场机制运行，这样理解才对。

　　中国医药企业管理协会副会长

　　北京时代方略管理咨询有限公司董事长 段继东：

　　引进“互联网＋”推进医疗改革

　　现在对于医药行业来说是春天，但医药企业却在过冬天，日子不好过。原来政策不规范，市场不对称，有些企业是受益的，有些则是受害的。比如说招标，大家都反对，但很多企业也是通过招标发展起来的。

　　前两天有篇文章说，“互联网＋”可以破解看病难、看病贵问题。即李克强总理在报告中用了马化腾《以融合创新的“互联网＋”模式为驱动，全面推进我国信息经济的发展》中的一段话，其中一段提到了医药行业，让人感到一线曙光。

　　其实互联网也好，其他行业也好，如果不引进到医药行业中，难题就很难得到破解。现在医药行业的难题不只在一个方面，核心是没有一个系统性的方案。如果只从点上入手，今天降价，明天招标，后天小改革，只能短期内起个饮鸠止渴的作用，用不了两年新的问题就会再来。

　　怎么解决？要有一个系统性的解决方法，这需要学者、专家、行业、医院等多方都联动起来，对事情本质进行深入研究，代替一些不成熟的意见，才能解决问题。

　　有三个建议：第一，系统思考、研究，综合各方意见，抓住重点；第二，要从行业发展、产业升级的角度考虑，拿出一个真正可实施的，哪怕不完善的方案；第三，要把限制产业发展的制度破解掉，比如招标，这绝对是对产业的巨大伤害。招标也不一定非要一次破除，可以建立一个全国统一的平台，一锤定音。

　　现在进行医保支付制度改革，医保支付价还要看它的中标价。招标是好意，定价也是好意，医保支付价格也是好意，但现在确实没好办法。我们需要一个真正的权威，能将各方面问题阐述清楚。