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护心不是“突击战”

本刊记者 付冰冰 《 人民周刊 》(

    据世界卫生组织(WHO)统计,全球每年有1200万人死于心血管疾病,占世界总死亡人数的四分之一,而冠心病(尤其是心肌梗死)是其中主要的致死原因之一。

    北京安贞医院急诊危重症中心主任、心血管急重症学科带头人聂绍平主任强调,急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞是我国目前高发的三种高危心肺血管疾病,都常以胸痛为主要表现。患者一旦出现胸痛等症状,需优先转诊到可实施急诊介入、手术治疗的专业医院,早发现、早诊断、早治疗,与时间赛跑,是抢救生命的唯一的途径。

    典型心绞痛的识别

    急性冠脉综合征是一类疾病的统称,属于临床上最常见的心血管疾病。

    聂绍平主任强调,急性冠脉综合征的常见类型包括不稳定心绞痛和心肌梗死。由于早年国内翻译失误,Angina Pectoris被翻译为“心绞痛”,其实该英文并没有“绞痛”的意思,心绞痛的疼痛性质也并非绞痛,而真正的绞痛一般都不是心绞痛的症状。由于许多患者对心绞痛存在误解,一些实际上较为典型的心绞痛症状经常被忽视,并由此耽误了诊治。所以,更好地了解心绞痛(尤其是典型心绞痛)症状特征十分重要。

    研究发现,在缺血性胸痛中,60%的患者表现为典型心绞痛。典型的心绞痛症状特征归纳如下:

    疼痛部位与范围:一般位于心前区,常常伴随左肩、颈部、手臂放射痛。心前区疼痛范围一般为巴掌大小,一般不会是很局限的某一点;疼痛性质:多为压榨样痛、压迫、发闷或紧缩感,常伴有焦虑或濒死的恐惧感。一般不是针刺样痛或跳痛。并非“绞痛”“抓痛”“刀割痛”“尖锐痛”“针刺痛”或“触电样痛”等。若在活动时发作,患者往往需要休息。疼痛时辗转不安、翻来覆去的一般不是心绞痛。若疼痛部位同时伴有压痛,一般也不会是心绞痛;持续时间:多持续数分钟至十余分钟,一般不超过半小时。

    心肌梗死救治应遵循“三早”原则

    在心肌梗死的急性期,极易发生严重心律失常甚至死亡。研究显示,约有1/3的患者发病急骤,极为严重,未送至医院就诊就已死于院外。急性心肌梗死发生时并发的心跳骤停或室颤,若无电复律等救治手段,复苏希望极为渺茫。

    “另一方面,急性心肌梗死患者若能在发病早期及时就诊并行溶栓或急诊介入治疗,能有效降低死亡率,并改善后期心脏功能。因此,在心肌梗死的早期及时发现、尽快就诊(最好到有急诊介入条件的医院)至关重要。”聂绍平主任说。

    在临床工作中,不时会遇到一些心肌梗死患者,他们由于缺乏基本医学常识和粗心大意,发生心肌梗死后未及时就诊甚至未就诊,因而贻误了最佳治疗时机,留下终身遗憾,甚至为此付出了生命的代价。那么,出现哪些症状时应高度怀疑心肌梗死呢?

    聂绍平主任表示,心肌梗死症状随心肌梗死的部位、大小、发展速度及基础心脏功能等的不同而有所差异。其主要症状通常包括:

    疼痛:多为胸前区压榨样痛或紧缩感,也可表现为颈部紧缩感、牙痛、上腹痛、左肩痛等。可发生于安静或者睡眠时。与心绞痛相比,疼痛程度往往更重、范围更广,持续时间更长(多持续半小时以上),部分患者可有濒死感。休息或含用硝酸甘油多不缓解;心律失常:可出现心慌、头晕、甚至意识丧失等,以室性心律失常居多;低血压或休克:疼痛期血压下降较为常见,可持续数周再上升,但一般不会恢复到原来水平。休克多发生于起病数小时到1周内,严重休克可于数小时内致死;心力衰竭:主要为左心功能衰竭,多于起病最初数日内发生,主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、发绀、烦躁等。消化道症状:部分病人在发病早期,可伴有恶心、呕吐、上腹胀痛等不适,胃肠胀气亦不少见;全身症状:多于疼痛后24~48小时出现,主要表现为发热(多不超过38度),同时伴有心动过速、白细胞升高、红细胞沉降率增快等。

    聂绍平主任表示,急性冠脉综合征要遵从“三早”原则:早发现,如果家属及患者怀疑心肌梗死一定要挂急诊,最好使用专业的急救系统转运,患者自己不要自己驾车,尽可能不动,避免诱发疾病;早诊断,根据检查结果结合症状来分析病情;早治疗,尽可能缩短从发病到接受治疗的时间间隔。由于每一分钟心肌都在不断坏死,分秒必争尤为重要。患者家属最好在发病后六小时内将病人送至医院就诊,尽量不要超过24小时窗口期。

    警惕“无声杀手”主动脉夹层

    聂绍平主任解释道,正常的动脉由3层结构组成,内膜、中膜和外膜,3层结构紧密贴合,共同承载血流的通过。

    动脉夹层是指由于内膜局部撕裂,在强有力的血液冲击下,血管内结构剥离、分层。其中最为凶险的是主动脉夹层,即血液通过主动脉内膜裂口,进入主动脉壁中层造成正常血管壁的分离,在动脉内形成真、假两腔,血液在假腔中流动,挤压真腔,对血流产生严重影响,是最常见的主动脉疾病之一。其他的还有肠系膜上动脉夹层、颈动脉夹层等等,根据动脉供血部位、动脉破口位置等不同,表现形式也不尽相同。

    典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的胸背部撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥甚至死亡。由于主动脉是身体的主干血管,直接承受来自心脏搏动的压力,血流量巨大,出现内膜层撕裂时,如果不进行恰当和及时的治疗,血管破裂的可能性非常大,死亡率也非常高。以往的文献报告表明,主动脉夹层1周内的死亡率高达50%,一个月内的死亡率在60~70%之间。

    但这种疾病也容易被漏掉,某些患者在动脉内膜撕裂到一定程度时反而不再出现疼痛症状,成为无声的“杀手”,这时需要通过CT对患者进行确诊,避免漏诊。“一旦确诊患者患有主动脉夹层,需尽快做手术。及时进行外科手术或者血管内治疗,很多病人都能挽救过来。”聂绍平主任说。

    “并联”模式抢救急性肺栓塞患者

    在我国,肺栓塞很长时间以来都被临床医生误认为少见病或罕见病,以至于很多患者未能得到及时、有效的治疗。

    肺栓塞包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞是最常见的类型。急性肺血栓栓塞的病因多是静脉血栓。血流瘀滞、静脉受损,化学毒物刺激等情形,都会导致机体体内形成静脉血栓,静脉血栓一旦脱落,会随着血液循环,通过静脉回流到右心房,经右心室到肺动脉,一旦堵塞了肺动脉,就可能出现晕厥、猝死、呼吸困难、心律失常等凶险的症状,如果不经过治疗,30天内死亡率高达30%。

    安贞医院自2017年成立中国肺栓塞救治团队联盟(PERT 联盟)以来,已经成功救治了一批死亡风险极高的肺栓塞患者。聂绍平主任介绍道,肺栓塞是一种需要多学科协作治疗的疾病,以前治疗肺栓塞是“串联”模式,先找急诊,再根据需要逐级找呼吸科、介入科、外科、影像科等。现在,北京安贞医院成立了亚洲首个“肺栓塞联合救治团队”(pulmonary embolism response team,PERT),并建立了相应的信息化平台,把串联模式变成“并联”模式,病人一送到医院,各科专家能在第一时间一起讨论治疗方案,用并联模式抢救,可大大提高治疗效率,挽救更多患者生命。

    “拥有一个健康的‘心’,是患者和我的共同‘心’愿。”聂绍平主任说。

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