诈骗案背后的医保蛀虫

    一方面是老百姓看病难、看病贵的矛盾依然突出，另一方面却是医保基金大量流失、冗余。如何让医保基金既不沉睡也不浪费？

    “太震撼了，自己都不相信会掉入这样的深渊。”年近六旬的小个老太沈莉娥，因充当医保诈骗团伙的“中间人”进入看守所后自我感叹说。

    2008年底，到上海长海医院看病的沈莉娥结识了从事拉卡收药“生意”的安徽人胡德银。胡德银主动帮忙配药，每次都能比正常病人配得更多。沈莉娥尝了几次甜头，逐渐入了道，开始为胡德银等人介绍参保人，从中分成。

    胡德银背后是一张家族贩药网络，以及医保基金大量流失、冗余的弊政。

    药贩“转型升级”

    10多年前，胡德银与妻子余家群来到上海，起初以收废品、家电为生。后来，眼见拉卡收药“生意”利润颇丰，从2005年底，夫妻二人有样学样，开始向上海本地参保人回收药品及租借医保卡配药。

    沈莉娥踏入这个圈子不久，胡德银因肝癌去世。此后，为照顾母亲，女儿胡艳和女婿宋子龙先后来到上海打工，并很快学着做起了拉卡收药的“生意”。

    2009年上半年起，一家三口在上海市国和路吉买盛超市门口摆起了摊。因为余家群在附近收过药，一块“拉卡收药”的牌子让许多退休老人闻讯赶来，出借医保卡，或是将家中吃不完的药拿出来卖。一些人甚至将自己的医保卡长期租借在外。

    宋子龙等人还会寻求参保人家属、社区棋牌室的经营者帮忙，大量租借社区老人的医保卡。

    本市“中间人”的存在，让贩药网络迅速扩张。沈莉娥即是其中最活跃的一员。她向参保人吹嘘可以帮忙赚钱，起先租借亲戚朋友的医保卡，后又通过亲友介绍了更多的参保人。平均每租借一张卡，余家群等人给付350元左右，沈莉娥再分给参保人300元，从中赚取差价50元左右。

    拉卡收药的宋子龙等人赚得更多。他们以原价30%“代配药”，或是以原价50%收购品牌较好的进口处方药品，扣除支付的挂号费、自付费用，付给医保卡持卡人的款项，再按药品全价的60%~65%卖给药贩子赚取差价，一个月可赚1万元左右。

    因为每张医保卡的配药量不得超过一定金额，如果超量配药，医保卡就会被医保监管部门锁定，所以宋子龙等人每次控制配标准金额以下的药品，一个月下来平均配3万多元的药品。

    租借的医保卡主要来自退休人员，因为他们到医院配药的自付费用较低，一般仅需支付药品价格的10%~30%，“大头”由医保基金承担。

    至案发时止，宋子龙等人共骗取药品价值200余万元，造成医保统筹基金150余万元的损失。沈莉娥一共租借医保卡约50余张，骗取药品近100万元，因犯罪情节严重以诈骗罪被追诉。

    像宋子龙、余家群这样的医保诈骗家族，出没在上海市多个区县。活跃的地下药品市场产供销一条龙，已出现“地方化甚至家族化的趋势”，来自安徽、浙江、四川、江西、湖南等地的诈骗团伙分别有着属于自己的势力范围。

    而医保诈骗案中非法收购的药品，最终到达的多为偏远地区的黑诊所，或农村地区的诊所和药店。

    药贩子向检方交待说，通过租借医保卡配售药，是药贩子的“转型升级”。

    医疗系统内的隐性失血

    每年4月1日是上海市医保局注入新医保费用的日子，这也成了医保药品套现的高峰期。

    药监方面曾查到过违法个人一个月内使用医保卡145次的纪录和一张卡一年内消费百万元的案例。

    在医保基金不断“失血”的过程中，药贩子是参与“变现”的重要一环，但这仅是利益链的冰山一角。

    在查处的医保诈骗案中，存在医务工作人员共同作案的迹象。知情人士透露，医保监管部门曾列出一份涉嫌作案的医生“名单”，交付相关医院。

    涉案的医疗机构中，以三甲医院居多。因为医保费用的配置向三甲医院倾斜，这些医院的实际配药额度更高。

    在各地已曝光的医保套现案中，医疗系统内部的“黑手”亦频频现身，其中一些还是医院高层。

    医院套现医保资金的主要手段有：分解住院人次、开大处方、挂床住院等。

    相关工作人员表示，医院套现医保资金的现象较为普遍，加之院方与医保中心之间存在利益关系，很难禁绝此类问题。

    药店出售生活用品、变身便利店的现象背后，也是一条延伸的利益链。参保人在这些药店内可购买化妆品、洗发水、食品、饮料、纸巾等各类物品，医保卡变成了“购物卡”。

    医保支付环节的骗保手法层出不穷。上述现象之外，重复参保、农村合作医疗冒名报销等做法在山东、云南、宁夏等地相继出现，作为老百姓“保命钱”的医保基金成了利益相关方眼中的“唐僧肉”。

    谁来监管“保命钱”

    与国外相比，国内医保的支付水平偏低，参保者享受医保的范围仍过于狭小，但违规挪用、套现医保基金的现象却屡禁不止。怪象背后，是大量闲置的医保基金。

    要合理使用医保资金，必须扭转医保基金运作的不公开、不透明状态，应把医保基金的使用情况定期向社会进行公布说明，要加强对医保资金的审计，并公布审计报告。

    分配不平衡是造成医保基金浪费的另一大因素。目前用于医疗开支的政府财政中，相当一部分用于公务员队伍中的副部级干部与国企高管。这个群体的数量多达数万，医疗费用全额报销，不受控制。

    支付方式的不合理也让医保基金闲置与挪用的风险大大增加。按照目前的支付方式和激励机制，医院、医生、患者的利益一致，监管部门将面对骗保的“汪洋大海”。医保基金会是个无底洞。

    此外，医保基金存在多头监管的弊端。由于卫生、劳动保障部门都管理医保，政策、观点的分歧让工作难以推进，中间扯皮的现象十分常见，未能形成有效的执法、监督防控体系。

    当医保覆盖面不断扩大，快速扩容的医保基金将如何绕开医保“蛀虫”的黑手、部门利益的暗流？

    摘自《瞭望东方周刊》2010年第51期