第09版:健康中国

人民日报海外版 2024年01月09日 星期二

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大力开展日间手术,推进疑难杂症的诊疗

北京朝阳医院:持续提升医疗服务人文内涵(大健康观察·聚焦人文科室建设⑤)

本报记者 熊 建 《 人民日报海外版 》( 2024年01月09日   第 09 版)

  图为疝和腹壁外科的护士在病房护理患者。
  北京朝阳医院供图

  那天,北京朝阳医院石景山院区疝和腹壁外科门诊来了一位患者李先生。他因腹股沟疝前来就诊。

  当李先生进入医院的那一刻,便引起了大家的注意。原来,李先生双眼失明,无论去哪里,都需要一位特殊的“家属”陪伴——导盲犬TT。

  深受腹股沟疝困扰多年,李先生知道只有手术才能根治,但曾因提出“家属”陪护而被拒绝。带着试一试的想法,他找到疝和腹壁外科副主任医师王帆。

  王帆详细了解患者的情况后,当即表示李先生可以带着导盲犬住院,并且可以通过日间手术、不用在医院过夜,解决李先生多年的困扰。同时,疝和腹壁外科将尽可能为患者及“家属”提供方便,从术前检查到病房安排,在保障医疗安全前提下“特事特办”。

  让导盲犬进入诊疗区域,是朝阳医院在日常工作中积极实施人文管理的一个缩影。“医学人文是医学和人文学的交叉学科,以治病救人为本。近年来,朝阳医院加强科室人文建设,促进医疗服务内涵持续提升。”朝阳医院副院长王明刚说,“疝和腹壁外科作为北京市属医院医学人文建设示范科室,一方面大力开展日间手术,提升诊疗效率,减轻患者负担;一方面推进复杂疑难疝的诊疗,力求还给患者一个高质量的生活。”

  做老百姓需要和信任的医生

  导盲犬TT领着主人进入了7层病房。

  之前,护士长商玉环带领医务人员已经对在院患者做好了解释工作,大家也都给予了充分的理解与尊重。这一切让李先生放下了心里的包袱,安心等待手术的到来。

  从询问病史到术前检查,从术前谈话到进入手术间,日间手术流程的每一步都有条不紊地进行着。TT则乖巧地在病房等候着。

  术后4小时,王浦医师在确认患者生命体征平稳、自主活动完全恢复后撤掉了监护仪,并告知了术后注意事项及复查时间。李先生在医务人员陪同下出院,在院时间不到8小时——这就是日间手术的效率。

  据疝和腹壁外科主任申英末介绍,日间手术是指选择一定适应证的患者,在1—2个工作日内安排住院、手术,手术后短暂观察、恢复和办理出院。患者可不在医院过夜。

  “日间手术优势明显,包括缩短住院时间、降低医疗费用、有效提高医疗资源利用、加速患者康复、降低院感发生等。”申英末说,对李先生这种腹股沟疝进行的微创化手术,创伤小、恢复快,是日间手术完美适应证。

  日间手术本身就是医学人文的体现。“我们科室60%的患者来自外地,他们来北京看病,要找宾馆,加上家属,每多等一天都是一笔不小的开销。”申英末说,“所以我们希望日间病床患者看完门诊之后当天收住院,当天完成所有的检查,第二天一早到手术室完成日间手术,然后下午出院,争取在院不超过24小时。”

  从3个人8张床起步,发展到如今100张床位,北京朝阳医院疝和腹壁外科持续优化就诊流程,大力推进日间手术。“我们科6个专业组有3个组都是日间手术组,70%以上患者的手术在日间完成。”申英末说,“勿以‘疝’小而不为,别人原来不重视的小病,我们现在发展成一个大的专业,就是出于全心全意为患者服务的考虑,要做老百姓需要和信任的医生。”

  个体化+微创化,应对腹股沟疝高发

  疝是一种多发于男性的疾病。

  “老百姓叫疝气,其实医学上就叫疝,指腹壁上的洞。肚皮是好的,但肌肉组织裂开形成了洞,肚子里的东西顶了出来。比如肠、网膜、阑尾,通过腹股沟的洞顶出来、掉到阴囊里头,这就叫腹股沟疝。脐疝就是肚脐那里有洞,刀口疝就是手术开刀的刀口不结实形成了洞。”申英末进行了科普。

  疝的发生不挑人种,挑性别和年龄。“男女发病率差不多10比1,老年男性更高。数据显示,90岁100岁男性,腹股沟疝发病率达到90%。”申英末说,“保守估计,中国每年腹股沟疝新发患者超过450万例。我们治疗的患者80%都是腹股沟疝。”

  鉴于腹股沟疝高发,朝阳医院疝和腹壁外科提出个体化、微创化的治疗理念。“除了儿童疝,我们收治的腹股沟疝患者的平均年龄是72岁,这种高龄患者往往合并很多基础病,不少人耐受不了全麻或半麻。因此很多医院做不了。”申英末说,“我们根据每位患者的身体情况、疝的大小,选择不同的麻醉和手术方式,选择适宜的补片材料。对于无法耐受全麻的患者,我们做局麻小切口,针对腹股沟区的3根神经打麻药,伤口只有4厘米。患者术后就可以下床活动,也无需禁食水。而对于可以耐受全麻的患者来说,我们可以选择腹腔镜手术,具有更加微创的切口,使患者获得更舒适的治疗体验。”

  参与建设全球规模最大疝病数据库

  谈到复杂疑难疝,申英末表示,这是朝阳医院疝和腹壁外科另一大专长。“医学人文就是以患者为中心,尊重人、关心人、爱护人。”他说,“我们收治全国乃至全球的疑难杂症患者,从来不推脱、不拒绝。”

  疝和腹壁外科名誉主任陈杰接诊过一位患者。她从西安去广州看儿子,发生了切口疝,出现了肠梗阻。广州的医院治不了,转到上海。上海的几家医院还是治不了,最后患者北上到了北京,来到朝阳医院。“患者太胖了,将近400斤,做CT的时候肚子都塞不进去,手术时得由两位大夫托着肚子。”申英末回忆说。

  这样的患者,手术难点在哪儿?“把肠子塞回去,把洞补上,两居室变成了一居室,肚子里更挤了,容易发生腹腔高压综合征,会引起心、肝、肺、肾瀑布效应而衰竭,死亡率达到75%—100%。”申英末说。

  为了提升患者的生存概率,陈杰在这次手术中进行了创新——主动减容。“患者的肠子是正常的,但是太多太肥了,给她塞回去的话,很可能出现腹腔高压导致死亡,所以切掉了一段正常的肠子。”申英末说,“正常人的小肠是6米,给她切掉2米,腹腔的压力减少了,而剩下小肠一样可以保证正常的生活。”

  患者术后转到ICU住了一周,陈杰每天去给她换药。术后第八天,患者下地活动了,转到普通病房,不久后出院,回西安了。

  术后4个月,陈杰去陕西开会,特意去看望患者进行随访。老太太一切正常,明显瘦了,体重180斤。

  术后15个月,老太太回到老家宁夏住。陈杰去宁夏开会,又到她家做了随访。此时,老人体重降到了160斤,血压、血糖都正常了。陈杰这才完全放心了。

  这种对患者的随访,是朝阳医院疝和腹壁外科的常态工作。“术后一天、三天、一周,有人打电话随访。每位住院医生都有接诊患者的微信群,患者有什么问题随时可以沟通。”申英末说。

  为了扩大朝阳医院疝病诊疗经验的辐射面,从2019年开始,朝阳医院专门给疝和腹壁外科成立了远程会诊中心,帮助救治全国复杂疑难患者。

  此外,朝阳医院联合全国650家医院建立了全国疝病专科联盟,推出了中国疝病数据库,规模全球最大。

  让患者感受到,他们的问题始终有人管

  赵阿姨总感觉自己的胃“丢了”。

  她被上腹饱胀不适的症状困扰多年,最终被确诊为巨大食管裂孔疝,将近一半的胃疝入胸腔。

  大多种疝,显露于体表,能看出来。食管裂孔疝很隐蔽,发生在体内,容易被误诊为其他问题。

  作为疝和腹壁外科副主任,海归博士杨慧琪是食管裂孔疝专家,师从澳大利亚弗林德斯医疗中心外科教授戴维·沃森。“胸腹之间有一片膈肌,膈肌中间就是食管裂孔。随着年龄增长,人体功能退化,裂孔变大。由于腹压高,胃就被顶到胸腔里了。胸腔里空间特别小,胃顶上去之后就会扭曲变形。”她说,“表面是看不到的,所以也叫腹内疝。欧美国家这种疝的发病率非常高。中国人随着生活条件好了,体重增加了,食管裂孔疝也越来越高发。”

  由于患有基础疾病,赵阿姨对于手术治疗很担忧。详细了解和评估了赵阿姨的病情,进一步完善了相关的化验和检查后,杨慧琪明白,赵阿姨的基础疾病虽然暂不需要特殊处理,但是无疑增加了手术风险,对围手术期管理提出了更高、更严格的要求。

  为此,杨慧琪提请了心内科、血液科、麻醉科和外科重症监护室(SICU)会诊,进一步评估了手术风险和围手术期管理要点。之后,赵阿姨进入手术室,接受了腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术,手术仅用时1个半小时。

  在朝阳医院石景山院区,疝和腹壁外科食管裂孔疝专业组、手术麻醉科、SICU全力配合,已经开展了千余例微创食管裂孔疝修补手术,其中不乏赵阿姨这种巨大和疑难食管裂孔疝病例。

  手术只是治疗的一个环节,术后还有很多问题需要处理。食管裂孔疝、造口旁疝等与消化系统相关,“术后怎么吃”是很多患者的疑问。这就离不开护理团队的服务了。

  每周出护理门诊时,商玉环经常要进行饮食方面的指导和心理护理。“有些患者做了造口以后不敢吃,害怕肚子上造口流出大便,顶多喝点奶粉,长时间下去营养跟不上,人就消瘦下去了。”她说,“有位老年患者,特别瘦,被造口袋困扰,吃不好睡不好,经常说活着没啥意义。”

  于是,商玉环反复讲解术后饮食的重要性,鼓励他不要有心理负担,积极面对生活,还细致地教给他造口护理的方法,并争取家属的积极配合。经过3个月的门诊沟通,老人接受了造口袋,能够正常吃东西了,体重增加了15斤。

  信息化的发展使得护患交流更便捷。“我们有一个造口护理群。患者经常在群里问,洋葱能吃吗?韭菜能吃吗?还将造口皮肤问题图片直接发群里,询问如何处理。”商玉环说,“我们一方面解答具体的饮食问题,视频指导处理皮肤并发症,一方面在心理上进行抚慰,给予精细化、个性化的指导,提升他们的自我护理能力。总之,要让患者感受到,他们的问题始终有人关注,有人在意,有人管。”