第09版:健康中国

人民日报海外版 2023年06月20日 星期二

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看,那孩子眼中有了光(健康中国 奋发有为)

本报记者 熊 建 王美华 《 人民日报海外版 》( 2023年06月20日   第 09 版)

  沙莎,北京安定医院抑郁症治疗中心病区主任,精神科主任医师、心理治疗师。
  作为精神科与心理学双背景医生,沙莎根据学科建设“痛点”,将精神疾病药物治疗和心理治疗的联合作为病房特色及发展重点;利用病房人才及学科优势,通过“精”“心”联合,在症状改善的同时,达到心理同步康复,最大限度满足心境障碍患者的康复需求,提升患者住院体验,促进社会功能恢复。

  图为佳佳在儿童节活动中画的画,“三哥”就是她。
  谷艳燕摄

  图为谷艳燕(左一)和同事为出院患者颁发“奖状”。
  北京安定医院供图

  图为五病区“六一”国际儿童节组织活动时患者画的画。
  谷艳燕摄

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  佳佳(化名)的手机被限制使用了。

  由于之前出现自残行为和自杀倾向,14岁的佳佳已经在北京安定医院住院治疗半个多月了。

  “乖巧、懂事、听话。”无论是门诊医生、精神科大夫,还是心理治疗师、责任护士,在谈起佳佳时,总是如此评价。

  但佳佳还是违反了医院的手机管理制度,故意的。

  手机风波

  “在我们的印象中,佳佳是个特别乖巧懂事的孩子,对治疗、护理特别配合。”佳佳的责任护士谷艳燕说,“这一次,她故意违反手机使用要求,大家都感觉很意外。”

  为了保护患者的隐私,在北京安定医院住院的患者,手机的摄像头都是被封起来的。每天使用手机的时间也有规定,比如晚上不能用。

  “我们每天中午、晚上把大家的手机拿过来一起充电,但那天出了点小意外。”谷艳燕说,“不知什么原因,没给佳佳的手机充上电。”

  佳佳拿到手机后发现了这件事,但没有表示不满。护士向她解释,想要帮她再充一下,但佳佳拒绝了。

  回到病房的佳佳私自把手机摄像头解封,拍了病友的照片,还发了朋友圈。随后,她的手机被限制使用。

  “值班护士并没有责备她,而是委婉地解释了为什么不能随便拍照,佳佳说:‘好的,我知道了。’当天晚上我去发药,发现她的眼圈有点红。我问她怎么了,她说没事,我猜测可能是手机的事,就说你别有负担、不用放在心上。”谷艳燕回忆,“她说:‘我知道了,没事。’我感觉到她心里有很多想法,但不和我们沟通。”

  过了几天,谷艳燕发放手机给佳佳时,借机和她聊了几句:“那天手机没充上电,你是不是不高兴了?手机没充上电,确实是我们工作的失误,但绝不是故意的。那天我们确实是太忙了,可能没插好线。这件事也提醒我们,以后充电的时候,应该检查一下是不是真充上了。”

  “当时我跟佳佳说了一句话——‘没有手机是不是特别没有安全感?我也一样。’”谷艳燕说,“佳佳的表情一下子变了,没有像上次提到手机时那么警惕了。我想,她需要的可能是我们和她‘站在一起’。”

  这之后,护士们与佳佳交流的时候发现,她的警惕性、戒备心都有明显减轻。

  “提线木偶”

  “手机风波”听起来事儿不大,但却是佳佳治疗瓶颈的表现。

  “佳佳的家长说,她自幼乖巧懂事、善解人意,很在意别人的感受,不会拒绝,不争不抢。因为手机被收一事,佳佳自责愧疚,说两句话就开始哭泣,觉得对不起父母、对不起医护人员,甚至出现自杀自伤观念。”佳佳的主管医生、精神科大夫邓雁楠说,“问她为什么想自杀,她说因为烦躁,无法排解情绪,只能想到这个办法。”

  这让邓雁楠想起佳佳刚来医院时的情况——左胳膊内侧有多道伤痕,都是自伤所致。

  为什么会这样?

  “怎么都学不会函数和‘浮力’,放弃觉得对不起老师和父母对自己的期许,整宿睡不着觉,我形成了巨大的精神内耗。”佳佳曾在作文中如此写道。

  从表面看,佳佳可以说是“别人家的孩子”:学习好,成绩能排班里前五名;兴趣广泛,喜欢辩论、演讲;作为班长,威望高,同学们冠以“妈妈”“老师”的称号……与此同时,佳佳家庭氛围和谐,父亲虽不常在家,但父母很恩爱,对佳佳很关心。

  可佳佳总觉得自己像“提线木偶”。

  去年5月,没来由地,她开始出现情绪低落、烦躁现象,经常想哭,甚至出现自残行为。两三个月后逐渐自行缓解了。

  今年4月,上初二的佳佳临近小中考时,病情复发,焦虑、烦躁、失眠、幻听、手抖……她觉得“世界是假的,其他人都是虚构的,活着没意思”。在种种负面情绪的推动下,终于有一天,她站到了18楼楼顶……

  一个多月后,记者在医院见到了佳佳。此时,她谈吐流畅,表现得落落大方。“我现在情绪比较平稳了,不会因为一些风吹草动、一些很小的事情就不停担心、不停焦虑,也没有自残自杀的冲动了。”佳佳说。

  “药疗”+“话疗”

  改善是怎么发生的?

  “氟西汀40毫克、碳酸锂0.125克、阿立哌唑2.5毫克……”端倪就在佳佳的用药方案中。

  “在存有强自杀观念和行为的青少年抑郁症患者的药物治疗过程中,我们会联合碳酸锂作为增效剂使用,起到稳定情绪和预防自杀的作用。”北京安定医院抑郁症治疗中心病区主任沙莎说,“随着药物治疗的推进,和对患者心理状态和家庭结构的充分评估,我们可以逐渐确认属于该患者的个性化、综合的治疗方案,所以一味加大药物用量并非是唯一的治疗途径,心理工作也许能帮患者释放一部分负面情绪。”

  基于这种考虑,佳佳住院后,每周接受两次个体心理治疗,每天接受一次团体心理治疗。

  “我与佳佳共同商讨治疗目标为:面对压力时能够不再焦虑、自残,摆脱自杀念头,情绪稳定,重拾学习兴趣。”张歆钰是佳佳的心理治疗师,“她给我的第一印象就是乖乖女,听话、有礼貌,不轻易表露内心想法、对周围环境较为合作但又保持着警惕。”

  团体治疗印证了张歆钰的观察。

  佳佳在团体中表现得积极、配合、主动,认真完成每个活动内容,游戏过程中能够照顾伙伴的感受和情绪,发言积极正面,善于反思。“治疗师感受到这个孩子善于察言观色,有点讨好,显得‘成熟’,与实际年龄不符。”张歆钰说,“她在扮演一个好孩子的角色。”

  对此,在个体治疗中,张歆钰采用开放式提问,进行共情性倾听,给佳佳提供稳定的治疗空间,同时收集她的基本信息及成长历史。经过反复的、有技巧的沟通,佳佳在第五次治疗中“破防”了,终于将内心深处的“秘密”说了出来。

  14岁的天空

  “我是充满矛盾的个体,在某种程度上我是一个比较脆弱的人,比如经历一些小事情,我容易崩溃、容易哭。但是在某些情况下,我又是一个比较坚强的人,在面临一些大事的时候,我总能挺过去,还能安慰周围一些人,包括我的家长。”佳佳在不久前的一次谈话中如此剖析自己。

  通过与佳佳和她家人的反复沟通,心理治疗团队发现,在佳佳的成长环境中,有很多不安因素在影响着她。

  家庭虽然和谐,但在佳佳小时候,父亲一年回来的次数屈指可数,还爱讲大道理,让佳佳感觉“像老师教育学生”,父女一直亲近不起来。由于常年无人可倾诉,母亲有什么事和烦恼都会和佳佳说。佳佳觉得自己虽然懂事,但也还是个孩子,有些事是消化不了的。因此,“每次放学之后,我都想在学校多停留一会儿,不愿意马上回家,不愿意跟父母讲我在学校发生的事情,我怕他们会以关心的名义来约束我。”佳佳说。

  在学校虽然受到同学尊重,但佳佳小学时人际关系不太好,还有过一次不愉快的经历。上初中后,佳佳与同学人际关系变好,但觉得这种关系虚假,不想深入交往。同时,随着学习难度增加,佳佳开始感到压力大,注意力不能集中,“每次考试考不到理想的分数,都会觉得对不起老师,对不起家长。”

  无法排遣的种种压力,无处倾诉的烦闷,压垮了才14岁的佳佳。

  说破无毒

  “患者是真正的老师。在诊治过程中,患者的表述可能远远超出我们原本的理解。这是叙事医学强调的理念。”沙莎说,“10多年前,叙事医学引入中国的时候,很多综合医院的科室都在开展叙事医学和叙事护理的工作。精神卫生专业是开展叙事医学的肥沃土壤。”

  叙事医学注重在治疗过程中让患者的负面情绪得以释放,说破无毒。沙莎表示,在诊疗过程中,不仅需要医者和患者加强沟通,还需要医疗团队内部不同专业之间加强沟通。

  “现实中,精神科医生和心理治疗师之间是有学科壁垒的,彼此不了解对方的理论体系和工作方式。”沙莎分析道,“精神科医生是理性的,制定并引导患者接受治疗方案,类似‘父亲’的角色;心理治疗师类似‘母亲’的角色,是让患者充分表达情感体验的,是温暖、理解、尊重患者。”

  基于此,沙莎带领团队在北京安定医院抑郁症治疗中心五病区开展了“叙事医学背景下的精神心理联合查房”。“在查房过程中,充分呈现患者的故事,以及精(神)、心(理)、护(理)不同视角下的医者故事。结合精神病学、心理学、叙事医学理论对患者进行诊疗分析,制定护理策略。”沙莎说。

  对此,北京安定医院精神科医生于红晔深有感触。

  “以前,精神科对心理治疗的重视程度不高,我们发现有一部分患者很难治——无论方案怎么调、用药怎么改,患者始终不能恢复得很好,我们只好把这部分患者归为难治型患者。”于红晔说,“这些年,随着大家对心理治疗重视程度的提高,再加上精、心、护联合查房工作模式,我越来越意识到,其实那部分难治型患者是合并了复杂的心理问题,单纯靠药物手段,工作难度很大。”

  对此,沙莎总是提醒大家,一定要理解患者行为背后的内心活动。

  “一次有家属反映孩子打了自己。如果不深入与患者聊,很容易认为患者情绪不稳定、冲动,可能就会加大用药量把患者情绪‘压’下来。”于红晔说,“但如果深入了解这个孩子的内心活动,就会发现当时他跟妈妈求助,说我很压抑,带我去看医生吧。他妈妈说你装什么病,是不是不想上学?如果理解孩子心理的话,治疗方案是不是会不一样?”

  因此,于红晔的结论是,找到患者背后的心理行为根据,就能引导患者朝着更好的方向走,“精神科跟心理科必须联合”。

  画出内心

  护士和患者连接最紧密,负责执行医嘱,受患者干扰最大,他们的情绪也特别容易影响到患者。因此,在五病区,护理团队也被赋予了叙事医学要求的倾听、共情要素。

  自从手机事件发生后,谷艳燕小心翼翼地照顾佳佳,总想着怎么获得她的信任,走入她的内心。转机,在“六一”活动中出现了。

  当时病房买了许多玫瑰花进行布置。有一位患者找到谷艳燕说要玫瑰花。谷艳燕把一朵玫瑰花上的刺剪下去后给了她。

  过了一会儿,谷艳燕发现她双手空空,“原来是佳佳托这位病友来要的。”她说,这让她觉得佳佳有了进步,“刚入院的时候,佳佳不会表现出喜欢什么,更不会拜托别人帮自己,这说明她开始表达自己的意愿了。”

  护士长刘君也发现了佳佳的进步,她是从佳佳的画里看出来的。

  佳佳画了自己和3位病友的卡通形象,“有个女孩总抱着一个小熊,另一个女孩喜欢折星星,还有个女孩每天写日记。”刘君指着画说,“佳佳都画出来了,说明她对每个人观察得都很细致。”

  其他3位患者性格都比较外向,喜欢黏着护士。“佳佳把自己和她们画在一起,说明她敞开了内心,不再封闭自己的感情。”刘君说,“活动结束之后,我看到她拉着另外一个小女孩说话,眼睛在放光,这是我头一次看到她眼里的光。”

  

  螺旋上升

  截至记者发稿时,佳佳出院了。

  “我是一个喜欢把事情全靠自己去处理的一个人,但是那天我的心理治疗师跟我说,在医院你还有医生,还有心理治疗师,还有护士姐姐,还有这么多朋友陪着你。我感触蛮深的,对他们我真的可以无话不谈,就连最不想为人知的秘密,都可以跟我的心理治疗师全盘说出去。”佳佳出院前在与沙莎的一次对话时如此表达。

  “打开医患关系的钥匙就是真诚。”北京市医管中心基础运行处林丽云表示,“在叙事医学的指导下,医护人员所要做的,是真诚表达自己,走进患者内心,让他们发现自己不需要那么敏感、能表达内心的需求,就能取得很好的诊疗效果。”

  “当然,我们必须做好心理准备,允许患者随时回来。哪怕患者一出院就复发也没关系,患者回来后,我们再继续努力。”沙莎说,如果抱着毕其功于一役的想法,不仅会让患者感到压力、内疚、自责,医生也容易产生倦怠、挫败感,“医者自己心态要稳定,才能有正能量去影响患者。经过反复的调整、引导,患者慢慢会变得越来越好,这是一个螺旋式上升的过程。”