2023年，京津冀三地医保部门联合印发《关于开展京津冀区域内就医视同备案工作的通知》。通知明确，自2023年4月1日起，北京市、天津市、河北省各统筹区参保人员，持社会保障卡或医保电子凭证在京津冀区域内所有定点医药机构住院、普通门诊就医、购药等，均视同办理了异地就医备案手续，可直接享受医保报销待遇。
被称为“京津冀医保一体化”的这一标志性政策实施一年多，“一卡（码）在手，京津冀就医顺畅走”的目标是否实现，三地医保协同未来又将如何发展？近日，记者分赴三地进行了相关采访调研。
推动制度衔接，破解群众就医痛点难点
“缴费，谢谢。”位于北京的中国医学科学院阜外医院，河北省石家庄市鹿泉区李庄村退休教师李增安从心血管内科复诊完，来到一楼的人工服务窗口办理就诊结算。两分钟后，缴费完成，手机“嗡嗡”震动，这是收到了医保账户的变动提醒。
“医疗费总额680.3元，个人账户支付328.5元，统筹支付351.8元……”打开手机，本次就诊费用明细一目了然。“现在真是太方便了，来北京就医不用报备，医保还能实时结算。”李增安说。
5年前，因患上冠心病，李增安来到北京就医，此后他长期往返于石家庄和北京两地。
第一次到北京看病，李增安要先去医保部门备案，自己先垫付医药费，攒好票据，再回到石家庄报销。后来，异地就医备案不用跑现场了，线上可以办，实时备案实时生效。而且，在北京就医缴费医保实时结算，不用再垫付医药费。“去年，京津冀三地全面取消异地就医备案，现在来北京看病连备案都不用了，就跟在老家看病一样方便。”李增安说。
便利的背后，是京津冀三地医保部门日复一日、年复一年的努力。
京津冀一体化协同发展战略实施以来，京津冀区域人口流动性不断增大，区域内异地长期居住和工作的参保人员数量逐年增加，异地就医需求呈快速增长趋势。几年来，三地先后签署《京津冀医疗保障协同发展合作协议》《京津冀药品医用耗材集中采购合作框架协议》，为推进京津冀医疗保障协同发展夯实了基础、提供了支点、明确了抓手。
“一方面，我们聚焦群众‘痛点’，着力解决异地就医手工报销垫资、跑腿负担重等区域参保群众关注的急难愁盼问题。另一方面，我们着力攻破异地就医费用审核工作量大、核实难、虚假发票骗保难杜绝等经办管理堵点、难点问题。”北京市医保局医保中心副主任戴永强告诉记者，北京市与津冀两地精诚协作、同频共振，形成强大合力，推动三地医保协同发展走深走实，取得阶段性重要成果。
协同，三地医保制度衔接是前提。以医保关系接转为例，转得出、接得住，需要把“规矩”细化。比如，津冀两地流动就业人员的医保关系转入北京时，其在原就业（参保）地的缴费年限，视同北京本市缴费年限。同时，参保缴费中断不超过3个月且补缴中断期间医疗保险费的，视为连续缴费。为保障北京参保人员到津冀就医待遇，北京及时调整完善本市相关政策，并同步做好系统改造工作，确保政策实施与系统实现零时差。为支持雄安新区建设，北京市积极与雄安新区开展医保政策对接，确保疏解人员医保待遇水平不降低。
河北省医保局参保登记和异地就医中心三级调研员关宁宁介绍，为推动实现北京市的参保人到河北省养老享受与北京市相同的医保报销待遇，河北省医保局与北京市医保局积极配合，成立工作专班全力推动。凡是承接京津养老疏解需求的医疗机构，都按规定及时纳入医保定点，并开通异地就医直接结算服务，做到养老项目延伸布局到哪里，医保政策和服务就跟进到哪里。
协同优化服务，让群众就医减负担更便捷
天津医科大学总医院空港医院，在天津市东丽区华明工业园一家企业工作的北京市民赵小伟打开手机上的“津医保”APP，查看刚刚出来的检查报告。“异地就医也能这么方便，真是挺舒心的。”赵小伟说。
这样的方便与舒心，是三地协同优化服务的结果。“立足三地群众在异地就医方面的实际需求，以实际行动践行以人民为中心的发展思想，着力保障和改善民生。”天津市医保局党组成员、副局长高连欢说。河北省医保局局长赵新喜表示：“要用我们的辛苦指数换取老百姓的方便指数、幸福指数。”
在天津，为方便京冀参保人，全域21个医保分中心设立了京津冀医保协同服务窗口，为北京市朝阳区城镇职工基本医疗保险参保人员、河北省廊坊市参保人员提供统一规范的跨省通办服务，深入推进三地医保工作共建共享。
在北京，住院、普通门诊直接结算实现全覆盖，截至2024年6月底，全市所有有床位的定点医疗机构全部开通住院异地直接结算，3600余家定点医疗机构开通普通门诊异地直接结算，900余家定点医疗机构开通门诊慢特病异地直接结算，1400余家定点零售药店开通自主购药异地直接结算。
河北省组织省内各统筹区赴北京、天津开展跨省异地就医直接结算业务实测，选取就医需求大的定点医疗机构，在真实业务环境下，持真实社保卡或医保电子凭证开展门（急）诊费用、住院费用和门诊慢特病费用跨省直接结算业务实测工作，及时解决测试中遇到的问题，为京津冀开通“免申即享”打牢基础。
光有便捷还不够，依托京津冀医药集中带量采购联盟，持续开展药品及耗材集采，为区域参保人药费减负。高连欢告诉记者，仅2023年，联盟就先后开展了3批次427种药品集采，8类高值医用耗材集采，包括治疗高血压、糖尿病、心脑血管疾病等常见病慢性病用药，用于心脏射频消融手术的电生理类耗材、用于颅内动脉瘤手术的弹簧圈类耗材等，中选价格均大幅下降。同时，推进京津冀药品挂网管理，促进药品挂网基础信息协同共享，常态化开展定点医药机构药品网上采购信息调整。
协同保障，“医”路畅通。去年，河北赴北京、天津异地就医门诊直接结算总人次分别达685.55万人次、248.59万人次，同比增长288.39%、332.33%。
这样的增长，会不会增加京津两地负担？“视同备案政策实施后，我们一直关注相关人员异地就医直接结算变动趋势。”戴永强表示，以2024年一季度为例，津冀参保人员来京就医直接结算298.17万人次，与去年同期政策实施前相比增长了135.63%，与同期全国各统筹地区参保人员来京就医直接结算增长率基本持平。北京参保人员赴津冀两地异地就医直接结算141.61万人次，与去年同期政策实施前相比增长了257.60%；同期北京参保人员异地就医直接结算同比增长了251.14%，两者增长率也基本持平。说明视同备案政策并未对参保人员的异地就医需求产生导向性影响。
聚焦更多层面合作，打造医保高质量发展示范区
京津冀异地就医免备案政策实施以来，异地就医的医保基金支出呈现快速增长态势，异地就医基金使用监管出现“盲区”的风险加剧。高连欢告诉记者，京津冀区域医保基金协同监管已开展多年，2020年10月，津冀两地医保部门制定了《2020年津冀医保基金使用情况交叉飞行检查工作方案》；当年12月，京津冀三地医保部门签署《进一步促进京津冀医保基金协同监管备忘录》。2023年12月，京津冀医保部门联合在河北省石家庄市召开医保基金协同监管座谈会，并就三地异地就医监管责任、异地就医结算费用审核机制、异地就医费用线上核查、异地就医直接结算追回医保基金处理路径等事项达成了共识。
面对新形势，三地医保部门均认为，要强化京津冀三地医保部门在工作交流、信息共享、智能审核、宣传教育和业务培训等方面联动合作，健全京津冀区域内医保基金监管业务协同机制，深入推动三地医保基金监管协同工作走深走实。
深化京津冀区域内异地就医费用核查也是重要举措之一。北京市医保局执法处负责人表示，京津冀三地医保部门加强统筹协调、强化信息通报，参保地医保部门可向就医地医保部门提出协查需求并明确疑似违规具体问题，就医地医保部门及时响应，视情开展核查工作。北京将异地就医纳入数据筛查，将本地、异地同时就医等相关规则纳入北京市医保信息平台执法子系统。
京津冀三地地缘相近、人缘相亲，随着协同发展的不断深入，群众对医保共建共享的需求也愈发强烈。未来，医保协同如何更加深入？
今年3月在石家庄市召开的2024年京津冀医疗保障协同发展座谈会上，京津冀展望了合作的新愿景。探索京津冀区域个人账户协同共济；进一步扩大三地门诊慢特病直接结算病种范围；推进京津冀药品耗材联合集采常态化，进一步扩大采购范围、提升采购频次、提高集采效率……未来三地这些合作令区域内参保人充满期待。
“京津冀医保部门在三地党委、政府领导下，坚持协调联动、主动探索，在异地就医直接结算、药品耗材集中带量采购、医保基金监管、医保公共服务等方面亮点纷呈，区域医疗保障协同发展成效持续显现，群众医疗保障获得感、幸福感稳步提升。”国家医保局副局长黄华波表示，未来，要强化目标导向，在全国率先建立参保长效机制，率先打造医疗保障高质量发展示范区，率先在打造智慧医保、精细医保上实现突破，率先在业务协同上见成效，推动京津冀医疗保障协同发展不断迈上新台阶。
