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“县级公立医院改革下一步如何深化、怎么解决，现在各方都很纠结。纠结点不是钱的问题，而是改革的方向问题。究竟是要市场化，还是继续行政化？现在改革处于摇摆状态。” 湖南省卫生厅政策法规处处长王湘生说。
2014年3月，国家卫计委等5部门联合印发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，确立了第二批县级公立医院改革700个试点县名单。随后的4月4日，在推进县级公立医院改革电视电话会议上，江西、陕西、福建等第一批试点地区在会上做了发言。
湖南省并未在此次电话会议上发言。2012年底，湖南省在长沙、株洲等七市（州）的8个县（市）启动了第一批县级公立医院改革试点。2013年底，被列入第二批试点的株洲市醴陵市、株洲县、攸县率先开启了改革。
王湘生认为，湖南省第二批试点基本沿用了第一批试点的改革模式，但“这样的改革，老百姓没得到实惠。以前是以药补医，现在是以技补医，是一种结构性的调整，没有改变医院的利益驱动机制。”
改革忧心
2012年12月14日零时，株洲市茶陵县人民医院正式启动改革。作为全国首批311家县级公立医院改革试点之一，茶陵县也因此成为湖南省首家启动试点的医院。
茶陵县人民医院院长周德春从医20年，2013年出任该院院长，恰好经历了医院改革的最关键一年。
尽管前期就对试点的消息早有耳闻，但改革真正到来时，周德春还是感到了压力。按照茶陵县卫生局的要求，县内三家试点医院（县人民医院、县中医院、县妇幼保健院）首先要执行的“硬指标”，就是取消15%的药品加成，实现零差率销售。
“药品利润没有了，我首先担心的就是政府补偿能否到位；其次担心的是按照湖南省的规划纲要，相关配套能否到位，如大型设备投入、人员工资保障以及相关的补贴资金等。”周德春说。
医院接下来面临的问题是人心浮动。医务人员普遍担心自身福利能否得到保障。为了做到“大病不出县”，茶陵县新农合覆盖范围目前接近100%，其县级公立医院就医住院费报销比例已提升至80%，致使患者数量陡然增多，同时间接增加了医务人员的工作量及承担的医疗风险。
2011年，周德春到北京参加院长培训，与同行闲聊时，听到不止一人这样评价公立医院改革：“早改早死。”其画外音指：切断以药补医后，维持医院正常运转的钱从哪里来？
2012年10月30日，湖南省政府办公厅下发《湖南省县级公立医院综合改革试点工作实施意见》（简称《实施意见》），明确提出试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。“医院由此减少的合理收入，通过调整医疗服务价格和增加政府投入等途径补偿。”
在调整医疗服务价格方面，湖南省政府要求“医疗服务价格调整总量不得超过医院因药品零差率销售减少的合理收入的80%”。这也意味着，取消药品加成后，试点医院将面临20%的收入缺口。
据周德春透露，2013年县人民医院取消的15%药品加成收入为450万元。按照茶陵县政府的补贴方案，这20%的收入缺口将由县政府和医院各承担10%（45万元）。
“医院内部消化这10%，本来是为了使医院降低运行成本，健全成本核算与控制体系，是好事情。但实际上，每家医院运行这么久，该想的办法都想过了，并非要等到医改时才节约运行成本，因此医院压力较大。”周德春说。
2013年12月31日，与茶陵县相邻的攸县人民医院启动了药品零差率销售，也由此正式进入第二批县级公立医院改革试点阶段。
按照攸县的“三步走”方案，目前第一步要解决的就是医院取消药品加成后的政策性损失问题。调整医疗服务价格后，与茶陵县不同的是，攸县人民医院的20%亏损将由县政府财政全部承担。
据攸县人民医院院长邓菁介绍，2013年，该院取消15%的药品加成收入后，实际上损失了近1000万元。按照补偿规定，其损失的80%（800万元）将由调高后的医疗服务价格填补，剩下的20%（200万元）则全部由县财政补偿。
“与茶陵县相比，尽管攸县政府多补偿了10%，即多给了我们100万元，但对于医院来讲实际上起不到太大作用。100万元也就是买一个中档设备。”邓菁说。
可持续问题
“第二批试点湖南省只有4个县，在征求各地意见时都不愿意报。原因是，在中央投入政策不明确的情况下，他们认为这个改革不会有很大突破，与其现在参与，不如等到别人改好了，有好的经验了再来借鉴一下。他们同时也担心地方财政承担不起。”王湘生说。
事实上，让湖南省第二批县级试点医院望而却步的，恰恰是第一批试点医院面临的可持续性问题。
“针对每个试点县，试点启动第一年中央给300万元启动资金，省里给100万元，第一年是这样，那下一年怎么办？”王湘生说。
据主管公立医院改革的茶陵县卫生局副局长肖建华介绍，2013年茶陵县接到了中央补贴的300万元试点启动资金，但2014年至今，县里并没有收到任何中央形式的试点补贴。
王湘生认为，目前的县级公立医院改革并没有明确中央、省、市、县各级财政的补贴比例。“我今年搞这个改革补了，明年没有了，我怎么办？在没有制度性安排的时候，他们（医院）就是观望”。
按照湖南省《实施意见》的要求，县级政府对所办医院履行出资责任，将县级医院发展建设投入纳入预算予以保障。在财权、事权不对等的情况下，茶陵县财政感受到了明显压力。
2013年，身为省级贫困县的茶陵县将公立医院改革纳入财政预算，预算总额为2527.72万元。其中，一般性预算1027.72万元（包括药品差价112.6万元、一般医疗设备购置136万元、人才培养86万元、退休人员绩效工资393.12万元、公共卫生服务补助300万元）；年度单独预算1500万元（包括项目建设700万元、人民医院核磁共振购置金800万元）。比照2012年的1265.33万元，2013年的预算总额翻了一番。
此外，茶陵县卫生局局长罗年郎还有另一个担忧，那就是随着新农合报销比例的提高，农合基金的风险逐渐暴露。“县级公立医院改革不能增加百姓负担，因此调整上来的医疗服务费用要通过提高城镇医保、新农合报销比例来抵消，这考验着农合基金的支付能力，最终还是要由县政府来兜底。”
县政府投入的加大却并没有完全解决试点医院的基础建设及设备投入问题。
2013年，为缓解床位紧张，茶陵县人民医院开始筹建新的住院大楼，资金缺口为1.2亿元。为了解决资金问题，茶陵县政府采取了BT模式，与投资公司按照1：2的比例承担建设费用。在茶陵县自付的4000万元中，需要县医院自行承担2000万元。
面对这笔数字，周德春计划用两种方式解决，一是贷款，二是争取国家项目以获得补贴。
同在去年，茶陵县政府给予茶陵县人民医院800万元核磁共振购置金，周德春用“开天辟地”来形容政府的这次补贴。此外，针对茶陵县人民医院退休人员经费这一历史性包袱问题，县财政承担其180余人共计230余万元的财政经常性补助，退休人员因此获得的补助为人均1.3万元/年。
由于尚处二批试点初期，攸县政府目前尚未针对攸县人民医院的基础建设、大型设备及退休人员的历史性包袱问题提供资金支持。
正常支出外，各县级公立医院还要面临各种无偿性的资金垫付压力。据邓菁介绍，攸县人民医院每年用于救治困难群体的垫付资金达上百万元。他认为，针对困难群体的医疗救助本应由民政部门承担，但目前这部分压力几乎全部转嫁到了医院。
周德春认为，县级公立医院试点启动后，后续工作如何配套、改革标准如何制定、标准如何落实等，尚缺乏顶层设计。“改革目标没有错，但如果后续没有资金支持，将来试点大面积铺开，要么改革不会长久，要么做死医院。”
而钱仅是县级公立医院面临的问题之一。周德春坦言，在工资待遇不高的情况下，编制是县级公立医院留住人才的最重要因素，“我现在每天都在为这个问题伤脑筋”。
2013年，茶陵县分给县人民医院25个编制，实际占用12个名额。今年县人民医院计划再招20余人，但据不确切消息，今年茶陵县整个医疗系统的编制数量仅20余个，分配给县人民医院的编制数量可能仅有十余个。
此外，众多县级公立医院依然面临人才流失严重的问题。去年，长沙市某市级医院彩超科招考，茶陵县人民医院的两位医师报考，并且分别取得了一二名成绩。“都要走，我去市里协调了也不管用。最近几年只要医生进入副高职称了，几乎进一个走一个。”周德春说。
试点成效
尽管改革困难重重，也并非一蹴而就，但还是给试点医院带来了一些变化。
试点一年来，周德春用“平稳运行”来评价目前的改革情况。他认为，医院收入结构的有效调整是目前医改带来的最明显效果。
据他透露，2014年第一季度，茶陵县人民医院门诊总收入同比去年减少了7423元，药品收入同比减少40余万元，而医疗服务性收入同比增加了40余万元。
2014年3月，湖南省医改专家咨询委员会县级公立医院改革课题组完成了湖南省《县级公立医院综合改革试点评估报告》（以下简称《评估报告》）的编写，王湘生亦是这份报告的执笔者之一。
针对“试点医院收支结构”变化一项，课题组将试点医院的医疗收入构成分为五类。对比2013年和2012年的收入占比，“总体来看，试点医院的药品收入比重有明显下降，其余种类收入所占比重都有提高，其中挂号类、治疗手术类的比重提升明显。”
另一项反映改革成效的重要指标，即病人负担有无加重。课题组选择了永州市祁阳县中医院2012年12月、2013年12月的全部参合出院病人，和娄底市冷水江市中医院2012年11月、2013年11月的全部参合出院病人的费用结算情况进行比较，其中2012年1334人，2013年1652人。
结果显示，两个年度农合基金报偿金额占医疗费用的比例均为约59%，2013年下降0.3个百分点，个人自付金额人均提高229元，较上年提高16.17%。
在接受《民生周刊》记者采访时，周德春正在进行查房。据他透露，查房的主要目的就是为了解职工、患者的想法。改革之初，患者负担有无增加也是周德春担心的一个主要问题。
通过提高新农合报销比例等措施，茶陵县百姓的门诊、住院费用无明显改变，个别费用甚至出现了下降。但个别治疗，如血透，由于患者几乎不承担药费，主要支付的是诊疗费用，这样一来，病人不但享受不到取消药品加成带来的实惠，反而因诊疗费调价增加了个人负担。
为解决这一问题，周德春与县里多次沟通，最终使得这类特殊病种的报销比例及报销封顶线得以提高，使得患者的自付金额反而比改革前有所减少。
尽管这样，在周德春印象里，曾有两批患者及其家属因此找到院长办公室，质问他：“攸县人民医院和茶陵县人民医院都是二级医院，为何攸县做一次血透要300多元，而茶陵县要400多元？”
“百姓不理解，其实只是先行垫付的钱相对较多。这涉及到试点和非试点如何同步的问题，否则患者会有很多想法。”周德春无奈地说，“尽管实际费用降低了，但百姓先行垫不出钱怎么办？单靠医院是无法解决的。”
针对同一问题，攸县目前正在研究二次报销问题，并预计于明年正式启动。
市场化试验
就在茶陵县、攸县等众多县级政府及公立医院深感改革压力时，同为第一批试点的常德市石门县政府及其人民医院，日子却过得轻松许多。
早在开启公立医院改革前的1992年，石门县人民医院就开始进行内部运行机制改革，改革绩效工资，同时赋予科室主任更多权力，激发了职工的积极性。
“软件改善了，床位却不够用了。”据石门县人民医院副院长秦轶回忆，1997年，该院住院床位只有200张，而住院病人却达400人。此时正值金融危机爆发，银行闸门关死，医院扩建贷款无门。
情急之下，石门县人民医院院长唐生道想到了引入民间资本。令他没想到的是，当初一个看似偶然的决定，使医院在面对今天的改革时得以平稳度过。
这一年，石门县人民医院采用职工入股的方式，成立了博爱实业有限责任公司，并利用自己成立的这家公司投资建起11层高的住院大楼，以出租给医院的形式获利。1997年至2002年，医院共筹集到3711万元，并随后建起了制剂楼。参股职工每年可凭股本获得12%的不含税分红。
“职工参股收入增多，也有了主人翁意识，更愿意留下来。”秦轶说，“另一方面，比如现在医院普遍采用塑料吊瓶，成本高于玻璃制瓶，我们就利用制剂楼生产玻璃吊瓶，使成本和费用降下来。”
2003年“非典”爆发后，公立医院的公益性得到进一步强调，石门县人民医院因此暂停了扩股计划。随后，新农合的出现使得基层百姓的就医需求得到迅速释放，就医人数猛增，石门县人民医院凭借之前股份制运作累积的资本又盖起两座大楼。
随着2012年底第一批县级公立医院改革闸门的开启，石门县人民医院迎来了取消药品加成收入的新时期，并通过调整医疗服务费用弥补了七成政策性损失，另外三成损失则全部由医院自行承担，石门县政府无需补偿。
从结果来看，2013年，到石门县人民医院就医的城镇职工医保病人、新农合病人、城镇居民医保病人人均自负费用分别同比下降了23.7%、5.87%和10.64%。与此同时，该院去年总收入达3.46亿元，在岗员工年平均工资同比增加7000元。石门县政府除每年固定补贴的29万元外，尚无其他补贴支出。
政府无财政压力、医院正常运转、员工待遇有所提高、患者负担减轻，当初的职工入股投资，使得石门县人民医院盘活了内部管理机制，并实现了国有资产增值。
唐生道坦言，石门县医院的改革成果与县政府的放权有直接关系。
1999年10月8日，时任石门县县委书记的陈文浩将各相关部门负责人召集在一起，当即拍板给予石门县人民医院自主经营权、自主用人权、自主分配权、自负盈亏、自我发展等通往改革的钥匙。“15年了，历经5任县委、县政府领导，这把钥匙始终保留在我们医院手里。”唐生道说。
然而，分析石门县人民医院的资金来源，可以发现，维系其模式运作的两大要素依然离不开庞大的病人基数及医保、新农合的兜底作用。
2013年，石门县人民医院的床位数量已达1000张，全年服务人群达300万人，其体量约是茶陵县人民医院的三倍。取消药品加成后，提升医疗服务费的最终买单人不能是患者，只能增加医保和新农合的支付力度。
一边是医院做大盘子的冲动，另一边则是随时面临崩盘的医保和农合资金，矛盾就此产生。由于石门县医保基金管理实行的是总包干制，2013年，石门县人民医院共超支301万元，医保均未支付；新农合基金管理实行的是临界值控制，2013年超支113万元，目前挂账。
在进行试点工作汇报和意见征集时，唐生道多次提出医保和新农合要改进控费工作，希望逐年同步提升支付水平，并且要进行精细测算和科学核定，不能一刀切。
秦轶认为，石门县人民医院的改革模式是可以复制的，关键要看地方政府和医院领导的认识，其次医院要具有一定规模。然而，在目前省里没有明确允许县级公立医院可以适当引入社会资本的情况下，其他医院能否迈出这一步，还需要胆量。
“石门县人民医院能够走到今天，与唐院长的个人魅力分不开。我担心的是后唐院长时代，如果政府收回医院的自主权，我们该怎么办？”秦轶说，“收权、放权对于政府和医院来说就是一个利益博弈过程。”
