复杂病人入院难？控费后，新技术、新药械会被医院拒之门外？……
8月3日-4日，国家医保局连续举办三场DRG/DIP付费2.0版分组方案解读会，
人民日报健康客户端全程直播。
据人民日报健康客户端数据，三场直播累计全网传播量突破1268.3万。
名词解释
DRG/DIP付费
按病组（DRG，Diagnosis Related Groups）和病种分值（DIP，Diagnosis Intervention Packet）是按病种付费的具体形式。
DRG付费即按疾病诊断相关分组付费。按照患者就诊的主要诊断和主要手术操作，将病例分到不同的核心DRG组，再根据患者的个性特征（并发症等），将每个核心DRG组继续细分。在此基础上，医保按照相应的病组权重和费率进行支付。
DIP付费，即按病种分值付费，将病例的主要诊断和主要手术操作组合，相同组合的病例自动归为一个病种，病种间相互比较确定各自的分值。在区域总额预算机制下，根据年度医保支付总额除以区域总分值，形成一分值多少钱，即点值，医保按照相应的分值和点值进行支付。
DRG/DIP付费不影响患者待遇，患者按照医保目录及规定的比例报销，实时出院结账。医保部门按月度向医院结算剩余费用。如医保DRG结算病组为“GT13-炎症性肠病，伴并发症或合并症”，病组平均费用为权重×费率=6645.42元；该院一个月内可能有诊断为小肠克罗恩病（K50.000），溃疡性全结肠炎（K51.001）等20位患者都在GT13组内，则GT13病组医院应收约132900元。假设20位患者个人负担不同，共计自付约39000元，医保需要对GT13病组结算剩余约93900元。
一问：复杂疾病患者入院难、被推诿的现象能转变吗？
按疾病诊断相关分组付费后，医疗费用增长得到明显控制，但接踵而至出现新情况：部分医疗机构不愿收复杂病人了。复杂病人需要处理的操作步骤非常多，对标DRG后费用明显超标。根据现有医保规定，落到实际往往医生做了苦活还要倒贴，该如何化解？
“特例单议机制为复杂的、重特大疾病、急危重症患者留了一扇窗。”8月3日，在国家医保局首场解读会上，国家医保局医保中心副主任王国栋说，医院在收治危重、复杂疾病时可能面临的财务风险，尤其是那些涉及住院时间长、高额医疗费用、新技术新药品使用及跨学科治疗的病例，可以使用特例单议机制。
“医院曾接诊一名高龄且合并多种基础疾病的主动脉夹层患者，整个手术下来，花了将近45万块钱，按照DIP支付方式，医保支付约30万元。我们把他列为特例单议病例，从而可以按项目结算，15万元差额得到了弥补。”广东省人民医院副院长袁向东向记者分享。
“此次2.0版分组方案中继续强化特例单议机制，DRG特例单议结算比例，由原来的不超过1%提高到不超过5%，DIP不超过出院病例的千分之五，这个比例总体上能够满足医疗机构的需求。”王国栋介绍。特例单议机制是一个补充机制、救济机制、兜底机制。目前，全国有90%以上的统筹地区都建立了特例单议机制，为了让特例单议机制落实到位，2.0版分组方案通知中明确提出，2025年7月1日前各地要公布上半年的特例单议的情况。
此外，为了缓解医疗机构的压力，能顺利接收这些患者，王国栋提到，医保部门可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。“目前，全国60%以上的统筹地区探索对医疗机构实行预付。2023年，地方年初预付规模881亿元，超过全国结算清算总拨付额的3%，对减轻定点医疗机构资金运行压力，助力医疗卫生事业发展和医药机构良性运行发挥了重要作用。”王国栋说。下转15版
二问：医生还要一手听诊器、一手计算器吗？
在DRG/DIP付费2.0版新分组方案发布之前，有医务人员反映DRG/DIP改革控费给医生看病造成压力，让医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”。
“医疗机构的主要责任是治病救人，是提高医疗质量，医院的管理者不应该只关注盈亏，更不能让医生背盈亏。”在国家医保局首场DRG/DIP2.0版分组方案解读会现场，北京大学人民医院医保办主任王茹的发言引起了现场阵阵掌声。
“‘一手拿听诊器，一手拿计算器’，确实是很多临床一线大夫们面临的难题，但更多的是对DRG政策的一种误解。”作为多年工作在临床一线的医生，北京协和医院呼吸与重症科副主任医师张婷深有感触，她就曾面临过一个化验单到底要不要开的情况，“当时患者的病情危急，如果开了就会出现超出付费标准的情况，这个时候就会考验医生的专业水准，如果一味在意控费指标，患者将会面临更多的风险。”
“如果我们医生关注的重点都在医院临床盈亏和奖金挂钩上，就没有时间管理病人了。”王茹感慨。
在张婷看来，要解决这个问题需要从两个层面进行落实，“首先，作为临床医生，我们拿起计算器，并不是要算我们自己是亏了还是赚了，而是要利用医生的专业知识、专业技能帮助病人使用更少的费用看好病；其次，从医院管理的层面来说，医院的管理层要在自己深刻领悟DRG政策内涵下，把DRG相关政策内涵和知识向临床医务人员广泛的推广开。同时，DRG付费不与科室或者个人的绩效直接挂钩，医生的顾虑会少很多。”
值得注意的是，为了让医生放心看病，《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》明确，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。《通知》还鼓励各统筹地区要建立医保数据工作组，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人。
“未来，通过实实在在的数据，找到医疗服务提供与医保基金消耗之间的规律，形成共识，提高医保基金使用效率，为患者提供更优质高效的医疗服务，也让医生们不再担心医保结余和奖金挂钩问题，安心为患者看病。”国家医保局医药管理司司长黄心宇说。
三问：控费后，新技术、新药械会被医院拒之门外吗？
DRG与DIP分组依赖于历史数据，对于新药品、新耗材、新技术，会不会出现来不及纳入分组的现象？此外，部分医院是否会为控制成本而限制创新药品和器械的使用，影响创新药械在院内的推广和使用受到制约？
“新技术、新项目的开展，是确保医院技术领先的一个很重要的载体。”厦门大学附属第一医院医务处处长许中表示，DRG/DIP改革并不排斥新技术和新药械，可以充分利用好特例单议规则进行沟通。
“厦门市医保局特别支持各个医院新技术新项目的开展，每半年会专门组织一次对全市各个医疗机构的新技术、新项目的审议。”许中介绍，各个医院如果要开展新技术、新项目，把其相应的佐证材料随时提交上来，当地医保部门会定期组织专家对新技术项目开展进行审议，一旦审议通过，就变成一个病种组直接入组，让医院能够常规化开展。”
广东省广州市医保局副局长林立表示，广州一些医疗机构确实有很多创新医疗技术，也很担心DRG2.0版本改革会限制新技术入院。对此，广州市除了特例单议，还制定了一些机制和措施，以特殊项目加成为例，一些新兴的医疗技术，在实施过程中即使成组数比较少，但把它单独拎出来作为一个特殊的加成，在其原来分值技术上叠加一块，就便于技术的开展了。
不仅是特例单议机制，除外支付机制也让创新药械入院看到了希望。DRG/DIP2.0方案明确，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。保证执行DRG/DIP支付方式的同时，保护医疗机构使用新药耗技术的积极性。
针对创新药械除外支付，目前北京已经迈出了探索的步伐。据北京医保局消息，在疾病诊断相关分组付费创新药械除外支付方面，已完成形式审查、数据验证及临床论证，形成除外范围名单将于近期发布并启动新一轮申报工作。
四问：DRG/DIP分组越细，“高编高套”问题能解决吗？
某市通过数据的监测和病案的评审发现，某医疗机构将“脑缺血性发作”病种高编高套到“脑梗死”，这两个病种的分值差是34.85分，它的整个费用相差是3000多块钱。DRG/DIP分组方案升级至2.0版本后，“高编高套”问题能解决吗？
“高编高套”指医保基金实施DRG/DIP付费后，医疗方以获得更多经济利益为目的，主观上进行的诊疗操纵、术式升级、诊断升级、病程编纂、编码套高等医保欺诈行为。针对“高编高套”问题，山东省医保局二级巡视员李元芝8月4日在第三场解读会上介绍，医疗机构要加强自律、提高医保结算清单的填报质量、并加强医保费用的审核和基金监管，以切实保障基金安全。
厦门大学附属第一医院医务处处长许中在解读会上也坦言，“出现高编高套的情况，有时并非医生主观故意，很多时候由于编码专业性的不足造成了编码的错误。因此，编码专业性对于落地DRG/DIP至关重要。”
而此次DIP2.0改革对这一问题进行了回应。首都医科大学国家医保研究院副院长、DIP技术指导组应亚珍介绍，医保编码从1.0版升级到2.0版，病种库诊断操作编码也发生变化。“此次国家医保局收集了19个省、91个城市、近5000万份医保结算清单数据，编码调整路径基于更大范围更广泛的数据，保证了编码的科学性和专业性。”
在病种结构方面，DIP2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0版相比减少了2033组，集中度提升；调整3471组，其中因相关手术操作进行调整（合并/调整/删减部分手术操作编码）558组。
事实上，为规避各种主客观原因导致的“高编高套”行为，现行的DIP分组方案还在主目录的基础上，设置了辅助目录，包括疾病严重程度辅助目录库和违规行为辅助目录库，为遏制“高编高套”等行为提供了更明确的指引。
相关阅读
国家医保局DRG/DIP分组方案
2019年10月，国家医保局发布DRG/DIP分组方案核心分组的1.0版，形成了376个核心分组。
2020年6月，发布了细分组的方案1.0版本，形成了618个细分组。
2021年又编制了DRG分组方案1.1版，细分组的方案增加到了628组。
2024年7月23日，国家医保局发布DRG/DIP分组方案核心分组的2.0版。
据介绍，DRG/DIP分组方案根据临床的呼声、学科发展需求进行动态调整，是完善医保支付改革的必然要求。根据国际经验，DRG/DIP分组方案一般要求在1~2年进行动态更新，考虑到我们国家的实际情况——地域广阔、医疗机构情况复杂，采用2~3年一调整的频率是比较合理的。“未来，我们将建立一个规范化、动态化的DRG/DIP分组方案调整机制，将方案调整的频次、程序等相对固化下来。”国家医保局医药管理司司长黄心宇表示。
