她的病是世界第24例

　　词条解释

　　异位甲状旁腺功能亢进是甲状旁腺以外的肿瘤组织分泌过量甲状旁腺激素（PTH），引发高钙、低磷血症及骨代谢异常的疾病。甲状旁腺功能亢进可分为原发性、继发性、三发性及异位甲旁亢四种，前三种病灶都在甲状旁腺本身，而异位甲状旁腺功能亢进的病灶除甲状旁腺以外全身都有可能。

　　据《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》 

　　

　　“一到天黑就害怕，怕夜里躺下，第二天就起不来了……”这是49岁的张英（化名）对疾病的恐惧，更是对久治不愈的绝望。

　　当时她并不知道，折磨她的这个疾病的确太罕见——异位甲状旁腺功能亢进，截至目前，她是中国首例，世界第24例此类患者。

　　半年三次手术越治越糟糕

　　害怕一觉睡去再也见不到家人

　　“家里农活多，平时不得闲，有点腰腿疼也不当回事，觉得歇几天就好了。”张英告诉健康时报记者，她其实2015年就腰腿疼，但一直忍着。直到2017年6月，张英再也坚持不住了，左腿疼得走路都走不动了。

　　丈夫带张英去当地的市医院检查，医生说是骨性关节炎，并且已经非常严重，只能手术。

　　整个手术过程都很顺利，不过，医生在手术前的抽血检查时发现，张英的血钙和PTH都很高，于是，术后转去了医院的内分泌科进行治疗。

　　“这趟医院没白来，还买一送一呢。”乐观的张英对此并无担忧，觉得做了手术腿不疼就行。

　　内分泌科很快确诊，张英患的是甲状旁腺功能亢进，在手术台上，外科医师没有发现甲状腺肿瘤病灶，考虑是甲状旁腺增生引起，手术切除3个甲状旁腺。但奇怪的是，切除甲状旁腺以后，张英的血钙和PTH并没有下降！

　　当地医生无法解释，建议去北京治疗。但张英不想再折腾了，想着先回家养好腿再说。“病要一个一个治嘛，不能那么着急。”张英当时并不清楚，甲状旁腺和腿疼能有什么关系。

　　但很快，疼痛提醒张英，事情没那么简单。因为在家呆了三四个月，腿疼并没有缓解。于是，他们去了当地省医院。

　　省医院检查发现，张英左侧小腿中段有个软组织肿块，并且有异常放射性浓聚。考虑是异位甲旁亢。于是做了左胫骨肿瘤切除术，这已经是张英第三次手术了，手术后病理发现骨头的病灶是“棕色瘤”，是PTH过高导致骨钙吸收后导致的纤维囊性骨炎改变。但手术后还没完事儿，医生一直在给张英打降钙素。

　　“医生，为什么要打降钙素？”张英努力想理解自己无解的病情。“你的甲状旁腺激素太高，刺激骨头里面的钙都跑到血液里去了，出现了高钙血症，它会让你全身都难受，打降钙素会让你舒服一点。”内分泌科李医生尽量以最简单的话来解释，但同时心底也在打鼓，因为几乎所有手段都用了，血钙还是居高不下，PTH还是那么高。

　　一周、两周、三周、四周……张英在疼痛中数着日子，医生也慢慢被消磨了信心，“我从医20多年没见过你这种情况，去北京看看吧。”听到医生这句话，张英心里一凉。

　　她开始偷偷在网上搜索关于自己症状的所有资料。恶性肿瘤、肾衰竭等字眼让她感觉自己可能活不了多久了。

　　“我害怕天黑，害怕一个人，我怕明天再也见不到他们……”张英的乐观被悲观的搜索结果打败，她甚至怀疑，所有人都已经知道她快不行了，只是不敢告诉她。

　　半年三次手术，身体却越来越糟糕。

　　“回家吧。”张英说，“我想回家过年。”那天是2018年的2月8号，北方的小年。

　　一次无意的肺部影像

　　“真凶”终于露陷，治疗仍然棘手

　　过完年的张英身体愈加恶化，抱着最后一丝希望辗转来到北京。拄着拐杖，精神不济、清瘦虚弱……这是北京清华长庚医院内分泌科副主任医师赵文惠在接诊张英时的第一印象。

　　详细询问病史发现，原来在一年前，张英就已经在家乡的医院确诊为甲状旁腺功能亢进。

　　“甲状旁腺功能亢进是一种相对常见的内分泌疾病，该病女性多见，多数患者为绝经后女性，也可能发生于任何年龄。甲状旁腺功能亢进对全身都有影响，甲状旁腺激素分泌过多，作用于消化系统、泌尿系统、骨骼系统，导致了张英肾结石、食欲不振，以及骨质疏松、骨痛等问题。”赵文惠介绍。

　　按理说，疾病已经确诊，治疗就顺理成章了，但经甲状旁腺探查，并未发现病灶。是不是异位的？甲状腺旁腺在发育过程，有的甲状腺旁腺在定位到甲状腺旁停下来了，可能在纵隔、器官旁、食道后或甲状腺内的甲状旁腺发生肿瘤或增生。

　　但手术探查，全身甲状旁腺的扫描在这些常见异位未发现异常。结合患者之前的治疗，赵文惠推测，“患者很可能是罕见的异位甲状旁腺功能亢进，也就是说病灶并不在甲状腺和经典的异常位置，或者是非甲状旁腺肿瘤组织分泌PTH所致。这种疾病发病率很低，截止到目前，全球病例共23例，而国内目前尚无异位甲状旁腺功能亢进病例的报道。”

　　虽然只是推测，但对常规治疗无效的张英来说，只能尝试。只是验证这个推测并不简单，异位甲状旁腺功能亢进的病灶全身可发，到底在哪里？赵文惠无从下手。查阅文献，组织讨论，“那段时间连做梦都没放过这个病。”终于，赵文惠的念念不忘让她发现了端倪。 

　　有一次在常规血液检查时，赵文惠发现患者血钾低，这给临床提示是否有多发性内分泌腺瘤的可能。而这种疾病包含有甲旁亢和肾上腺瘤，后者可能导致高血压和低血钾。因患者有高血压病史，为确定是否有肾上腺瘤，她为患者安排了肾上腺CT检查，结果仍然是扑了个空。但就在肾上腺的影像片子上，技师操作时多扫描到了一点肺部的影像，细心的赵文惠在这里发现了一些非常细小的结节。

　　“肺部这里怎么会有这么多结节？问题会不会就出在这里呢？”赵文惠如今回忆起当时的场景，依然眼里放光。“当时特别兴奋，感觉就像灵感降临，突然就找到了纠结已久的那个突破点。” 

　　她立即安排患者进行薄层CT检查，发现肺部多发的小结节。内分泌科肖建中主任也觉得这可能是病情关键点，马上联系了普外科、放射科、检验医学科专家组织多学科病例讨论，最终由放射科马永强医生为患者进行了肺部结节穿刺，并决定对穿刺样本进行PTH检查。

　　穿刺样本的病理检测一般需要两三天才能知道结果。赵文惠说，“那段时间，我们全科的人都盼望有个阳性发现。因为如果这次推测是错的，那病情将再次陷入无解。”

　　幸运的是，肺结节样本PTH免疫组织化学检测阳性，直接测定组织的PTH比血液正常水平的高100倍！

　　这意味着一直在偷偷分泌甲状旁腺激素的就是这些结节。病灶找到了，该怎么治又是下一道难关。毕竟这个病大家都没见过。于是，内分泌科启动了第二次多学科病例讨论，联合病理科、胸外科、普外科、放射科、检验医学科一同制订治疗方案。最终由胸外科陈东红主任为患者进行微创手术，在术中实际探查时，发现6处明显病灶及一些微小病灶，实施了肺叶楔形及局部结节切除术。

　　PTH在血液中的半衰期近2分钟，可以通过手术中监测，明确病灶是否被完全切除。术中张英的PTH水平从2000～2300 ng/ml迅速下降到了300 ng/ml。手术后的病理确定为肺的类癌，PTH染色阳性。张英手术后维持在220～260ng/ml，考虑与病灶残留相关，残留病灶过小，无法切除，但血钙基本正常，且反映肿瘤生长的指标ki67非常低，经第三次多学科病例讨论，联合病理科、胸外科、呼吸科一同制订治疗方案，建议类癌暂观察，主要治疗骨质疏松，定期复查。

　　2018年7月，张英终于可以回家了。这次，她全身骨痛消失了，扔掉拐杖，走出北京清华长庚医院的那一刻，张英感觉这一年像一场噩梦，当阳光刺眼，噩梦就结束了。

　　甲状旁腺疾病极易误诊

　　血钙、磷、PTH是最敏感指标

　　“我现在身体好多了，简单的家务和农活都能干，刚开始拖地，拖一间屋子有时还是会累，那我就一天拖一间，反正日子长着呢，不着急。”回家后的张英又找回了曾经的乐观豁达。

　　她很不幸，被如此罕见的疾病折磨，但她也足够幸运，能够找到这个折磨她的“凶手”。还有很多人，可能仍在黑暗中挣扎。因为不仅是罕见的异位甲状旁腺功能亢进难诊断，甲状旁腺疾病本身就很容易误诊。

　　北京清华长庚医院内分泌科金丽霞介绍，甲状旁腺贴在甲状腺后面，正常人甲状旁腺大约绿豆大小，多数人有4个，其功能是分泌甲状旁腺激素（PTH）。正常量的PTH维持全身正常的钙磷代谢。功能低下发生低钙血症，表现为抽搐。一旦某一个或几个甲状旁腺发生病变，如增生、腺瘤或癌，自主产生过多的PTH，会促使钙从胃肠道吸收增加，同时导致骨质破坏脱钙，血钙升高，尿钙升高。轻度可以没有明显症状，中度可以产生骨质疏松，全身骨痛，重度可以发生骨囊肿，容易骨折，尿结石（反复碎石或取石无效）。少部分病人可以发生便秘、失眠、高血压、胰腺炎等精神神经症状或罕见表现。

　　这种疾病发病部位和临床表现的部位极不一致，而且变化多端，所以，甲状旁腺功能亢进极易误诊漏诊。

　　金丽霞说，甲旁亢还可以表现“骨肿瘤”，被误认为是骨肿瘤进行不必要的手术也可能出现。也有的患者晕厥、意识丧失，以为是心脏问题，做了好多检查也没发现心脏问题，跑了好多个科室最后才找对门得到确诊，期间几次病情加重进ICU抢救。另有一患者脑干出血、休克，进ICU抢救了半个多月，最后多科会诊才揪出元凶。

　　甲状旁腺疾病离我们并没那么远，在人群的患病率大概达到千分之一。一些肾结石、血压不稳、心律不齐、骨痛等症状，都可能是甲状旁腺疾病的并发症。该病很少在并发症出现前得到诊治，即便确诊并发症，很多医生也只是“头痛医头，脚痛医脚”，治标不治本。

　　金丽霞提醒，当发现上述不明原因症状应及时就诊。甲状旁腺检查较简单的方法是先抽血查血液的钙、磷以及PTH水平进行筛查，核医学同位素扫描可帮助定位和确诊。