心血管病防治 要走中国特色

　　受访专家

　　高润霖，中国工程院院士、国家心血管病专家委员会主任委员

　　杨跃进，阜外心血管病医院副院长、心内科主任

　　蒋立新，国家心血管病中心主任助理，阜外心血管病医院心内科25B病房副主任

　　杨功焕，中国疾病预防控制中心副主任

          

　　■十年前，蒋立新教授曾经跑了400家医院，就是想弄懂一个事情，一个心梗患者，发病后去一家县医院和到阜外医院看病，得到的服务、病人的结局、具体的花费差距有多大？事实上，放弃县医院而到大医院寻求救治是不明智的。

　　■在分析了1.4万例患者后，杨跃进教授的团队发现，男性急性心梗发作症状很明确，主要是持续胸痛（67%）和大汗（70%）；女性患者则主要是放射痛、后背痛、恶心呕吐多，胸痛和大汗则相对少见，也就是说女性心肌梗死患者的症状相对“不典型”，有时“自己都说不清楚”。

　　■一位50多岁的参会者感慨，30多年前还是小伙子的时候，周末想回家，当时哪有这么方便的交通啊，也舍不得花钱坐车，于是一口气走了20多里地，在家吃顿饭歇一会，再走回去。现在的年轻人很少有这样的活动量了。而对于中国人来说，运动太少已成为导致急性心肌梗死的主要危险因素。

          

　　钱投的越来越多，医疗水平的更新比以往任何时候都快，医生也已做出了最大的努力，可我国的心血管病防治警报却远未解除。

　　据《中国心脏血管病报告2013》报告显示，中国心血管病患病率依然处于持续上升阶段，最新的数字是，全国有心血管病患者约2.9亿，这意味着，每5个成人中就有1人患心血管病。

　　在今年的中国心脏大会上，记者也感受到了同往年不一样的“紧张气氛”，不仅国家心血管病专家委员会宣告成立，讨论的议题也发生了改变——同以往多探讨研究技术的最新进展不同，今年心血管病专家的主要议题则是：心血管病的防治之路也要走中国特色。

　　最关键的救命治疗我国十年没变化

　　“十年前，我曾跑了400家医院，就是想弄懂一个事情，一个心梗患者，发病后去一家县医院和到阜外医院看病，得到的服务、病人的结局、具体的花费差距有多大？”国家心血管病中心主任助理蒋立新教授的这个疑问，恐怕也是很多人都想要知道的。

　　今年，蒋立新教授和她的团队在卫生部、科技部的支持下终于找到了答案。研究结果发表在了今年的《柳叶刀》杂志上，这本权威刊物还特别配发了一篇评论员文章，认为这个研究应该“被珍视为挽救数以万计中国病人生命的契机”。

　　不过，答案有些出人意料。通过分析99家有急性心肌梗死诊疗能力医院的就诊记录，研究发现：虽然老百姓现在吃得起对疾病预后有明显改善的药物（比如他汀），但医院实施的再灌注治疗的比例却与十年前变化不大，住院的急性心肌梗死患者病死率没有明显下降，住院期间的主要并发症也没有下降。再灌注治疗，被称作是心肌梗死发病后救命最关键意义的一步，其作用是把堵的血管迅速打开，为下一步的溶栓或PCI治疗做好准备。

　　蒋立新教授解释，如果发病3小时内到医院的话，溶栓和急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗，急救心梗的常规方法）在救命上没有差异，只要血管及时被疏通了都可以。而溶栓即便是县医院都是可以做的，而且非常便宜。因此，放弃县医院而到大医院寻求救治是不明智的，时间越晚，溶栓和PCI效果都会越差。

　　蒋立新教授还认为，在发病后12小时内，心肌梗死患者才有机会接受再灌注治疗，但在该研究中，一半以上的病人超过了12小时才达到医院，所以在出现急性心梗发作征兆后，去医院要越早越好。

　　阜外心血管病医院杨跃进副院长介绍，他和团队在分析了一项涵盖全国31个省市109家医院1.4万例患者后，发现男性急性心梗发作症状很明确，主要是持续胸痛（67%）和大汗（70%）；女性患者则主要是放射痛、后背痛、恶心呕吐多，胸痛和大汗则相对少见，也就是说女性心肌梗死患者的症状相对“不典型”，有时“自己都说不清楚”。

　　他特别提醒，上了岁数的人症状不太明显，大汗则对老年人最具有价值，也就是说，“老年人发作时即便不怎么胸疼，但是出大汗就要注意了。”

　　运动太少让国人的心脏越来越弱了

　　高血压、高血糖、家族史等是国际上公认的导致急性心肌梗死的危险因素，但杨跃进教授和他的团队还发现，在我国，还有一个跟其他国家不一样的危险因素，就是运动太少。

　　《中国心脏血管病报告2013》中发布的一组关于运动的数据显示，近20年来，除了休闲时的体力活动量略有增加外，家务体力劳动、交通体力劳动等其他形式的体力活动均呈明显下降趋势，其中职业体力活动的绝对变化量最为显著，与1997年相比，2006年男性总体力活动量就减少了27.6%，女性则减少了36.9%。

　　一位50多岁的参会者颇多感慨，“30多年前我还是小伙子的时候，学校组织我们去农村劳动，周末想要回家，当时哪有这么方便的交通啊，也舍不得花钱坐车，于是一口气走了20多里地回家，在家吃顿饭歇一会，再走回去。现在的年轻人很少有我们这样的活动量了。”

　　现在大家的运动量到底少到什么程度？根据2010年进行的中国慢性病检测项目抽样调查居民参加体育锻炼的情况显示，即便是每周运动三次以上、每次中等强度及以上运动多于10分钟的要求，也只有11.9%的人达到了。

　　不仅是成年人动得少，孩子们运动量也不容乐观，一项对1846名一年级小学生体力活动情况的调查表明，在上学日，约有四分之一的孩子达不到每天1个小时以上中等强度以上的体力活动，而在休息日，达标比例更低。而另一项对4549名初中生的调查表明，体力活动达标率仅为7.5%。而按照世界卫生组织推荐的标准，儿童青少年每天应累计至少60分钟中等到高强度活动。

　　如果说不锻炼的原因是没时间、没兴趣，或许还可以理解，但是第三次全国群众体育锻炼现状调查的结果显示，不参加体育锻炼的主要原因中，竟然有12.6%的人认为体育锻炼没有必要。

　　体育锻炼到底是否有必要，数据胜于一切。上海男性健康研究对6万余40~72岁的研究对象进行了调查，结果表明，体育锻炼量与总死亡和心血管病死亡呈显著的负关联，体育锻炼量达到或超过13.9MET-h/周（相当于每周走路4小时、运动2小时）者，总死亡的危险减少21%，心血管死亡的危险减少24%。

　　其实，要改变锻炼现状，也并不需要多么强的毅力，一些小技巧就能起到促进作用，比如，使用计步器或是结成运动同伴，就能促进老年人参加身体锻炼。

　　维生素C摄入不足同高盐一样有害

　　吃得越来越油了，估计每个人都有切身感受，但吃得太油也会增加心肌梗死的危险恐怕很多人都不相信。杨跃进教授和他的团队研究发现，这确实也是一项有中国特色的急性心梗危险因素。

　　吃得油具体表现在什么地方？由中国疾病预防控制中心营养与食品安全所与美国北卡罗来纳大学人口中心协作完成的中国健康与营养调查给出了答案。

　　调查显示，居民总能量摄入呈下降趋势，碳水化合物供能比减少，但脂肪供能比呈明显上升趋势，膳食胆固醇的摄入量明显增加；钙的摄入量虽有增加，但平均摄入量也仅达到推荐量的一半左右。食盐摄入大大超标；蔬菜水果摄入量较少，维生素C摄入不足。同样的情况也见于青少年。青少年食用西式快餐的比例明显增加，是造成青少年膳食不合理的重要因素之一。膳食结构偏向西方型的青少年，罹患肥胖、高血压的风险明显升高。

　　其中特别要提醒的是，在生活方式危险因素上，高盐的危害已被大家所熟知，但维生素C（其主要来源为新鲜蔬果和水果）摄入不够对于心血管病的影响恐怕也有相当多的人没有认识到。

　　此次中国心血管报告中介绍的一项“中国健康与营养调查”项目组在1989~2009年进行的8次膳食现况调查结果表明，1989年，我国18~49岁的男性维生素摄入量为117毫克/天，女性为111毫克/天，而到了2009年，男性的摄入量低至85毫克/天，女性则为83毫克/天。明显低于推荐的摄入量标准：≥100毫克/天。

　　中国疾控中心副主任杨功焕解释，维生素C的缺乏会导致血管受损。所以蔬菜水果吃得不够也不是件小事了，而是事关心血管健康的大事。

　　要控压更要控脂

　　高血压经过多年的“严打”终于初见成效，与高血压相关的出血性卒中死亡率有所下降，但与此同时，缺血性心脏病的死亡率上升不容忽视，中国工程院院士高润霖提醒，缺血性心脏病不仅和高血压有关，与高脂血症更相关。

　　“高胆固醇血症，现在大家对它的概念认识还不太清，仅仅重视了甘油三酯这个指标，胆固醇却忽略了。事实上，冠心病的发病和胆固醇是相关的。”他解释，胆固醇钻到动脉壁去会形成斑块，斑块长大会形成动脉硬化，动脉硬化引起心肌缺血，斑块破了阻塞就是心肌梗死。

　　2013年全国调查的12040血脂异常患者中，50%患有高血压，37.5%患有冠心病，超过30%患有外周动脉疾病。但只有39%的患者接受了降脂治疗，LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的达标率仅为25.8%。

　　高润霖院士说，控制胆固醇主要是做好饮食控制，限制脂肪摄入和胆固醇的摄入量。另一个就是运动，一周至少5次中等强度的运动，每次运动30分钟。“这30分钟要真正达到有氧运动，要使心跳增快一些并且轻微出汗。”

　　此外，谈到血压控制，高润霖院士特别提醒，一般血压降到140/90mmHg以下，老年人降到150/90mmHg以下就可以了，不要降太低。

　　“过去我们规定糖尿病、肾功能损伤要降到130/80mmHg，甚至更低，但现在国外认为循证医学证据并不充分，所以现在要求降到140/90mmHg以下就行了。虽然我国指南还没有改，但如果降得低一点，病人不难受，降到130/80mmHg也没有坏处。”他解释，国外之所以提出这个观点其实是从卫生经济学的角度，因为降10mmHg需要多吃药，累积起来消费就多了。而得到的效益并没有充足的循证医学证据。