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全文复制弗朗西斯科·鲁比诺（Francesco Rubino），美国纽约长老会医院/威尔·康奈尔医学中心胃肠代谢外科主任，兼代谢和糖尿病外科中心主任。鲁比诺是手术治疗糖尿病领域的开创者，在美国纽约长老会医院建立了世界第一个糖尿病外科中心。鲁比诺研究成果多次发表在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》、《自然内分泌学综述》等著名学术杂志上。
手术刀能治愈糖尿病，这个20年前还是天方夜谭般的观点，现在已被医学界接受。尽管如此，作为一个21世纪才面世的边缘医学，糖尿病手术在应用范围、效果及副反应等方面，仍存争议。1月25日，由中国糖尿病防治技术创新战略联盟举办的手术治疗糖尿病交流会在京召开，手术治疗糖尿病的开创者、美国纽约长老会医院/威尔·康奈尔医学中心胃肠代谢外科主任弗朗西斯科·鲁比诺（Francesco Rubino）教授受邀演讲。此间，鲁比诺就中国近1亿糖尿病患者关心的问题，接受健康时报记者专访。
阅读提要
■鲁比诺给大鼠做了一个胃旁路术的手术，没有改变胃的大小，仅仅给小肠建立了一条旁路。结果发现，术后大鼠的血糖水平果然发生了显著改变，而体重却没有变化。这是世界上第一次有证据表明，胃肠手术后的糖尿病好转与体重无关！
■2001年，鲁比诺把写好的论文投给了国际知名医学杂志《柳叶刀》，编辑虽然对研究给予了肯定，但认为观点过于激进，把文章退了回来。直到11年后《柳叶刀》才向鲁比诺敞开了怀抱，他与同事合写的减重手术治疗2型糖尿病的综述发表在该杂志2012年6月期上。
■在欧美，把动物研究应用在人身上，有很长的路要走，伦理审查委员会这一关就能卡死无数研究者。幸运的是，鲁比诺的研究引起了南美和印度医生的注意，他们在人身上进行了同样的手术，积累了大量的数据显示，手术改善了糖尿病病情，部分甚至彻底治愈！
震惊：那一刻我想到了哥白尼
在1999年之前，世界上没有人认为糖尿病有根治的希望，更不相信手术会对糖尿病产生直接的治疗作用。
那时，鲁比诺还是意大利罗马天主教大学的一名年轻研究员，相对于外科手术本身，他对开发医学技术更有兴趣。
那年6月里的一天，鲁比诺照常来到学校的图书馆，查找用于减重的胆胰转流术的相关文献，他想试试用纤维来改进一下当时的技术。然而，技术改进的方法没有找到，他却被一则有关这项手术的报告吸引了：八九十位的糖尿病患者为减肥接受了胆胰转流术后，糖尿病病情得到了改善，甚至可以不治疗而正常地吃糖！
当然，仅仅这些并不会让鲁比诺吃惊，因为减重手术早在1950年代就已出现了，且关于一些肥胖患者在接受了手术后，发生了糖尿病病情减轻的情况，在这几十年中，一直有零星的报道。“我上医学院时，已知道了这一现象的原因：肥胖是2型糖尿病发生的重要因素之一，很多肥胖者也同时患有2型糖尿病，减重手术使体重减轻，继而顺带减轻了糖尿病病情。这一直是医学界公认的解释。”鲁比诺说。
真正让鲁比诺感到震惊的是，这些患者中，至少有1/3的患者在接受完手术后，几周甚至几天之内就已经出现了糖尿病病情减轻的表现，而在这么短的时间内，患者体重根本不可能发生明显变化。
“既然都说是减肥导致糖尿病好转，也就是掉肉在先，病好在后，可从这些病例来看，先后顺序反了过来。”鲁比诺在给记者回忆当时的发现时，特地在幻灯片上放了哥白尼画像。
作为一名意大利医生，这一现象给他的冲击不亚于哥白尼告诉相信了“地球中心论”上千年的罗马人，地球是围绕太阳转的。
挫折：理论太激进，早期不被认可
从这些事实来看，胆胰转流术能使糖尿病发生这么大的变化，仅仅用体重减轻来解释显然说不通，更何况这一现象还发生在体重大显著减轻之前。
“是不是手术本身直接影响了糖尿病呢？”鲁比诺大脑中闪出的这个想法让他当天整晚上没睡着觉，因为，如果真是这样，这将是对糖尿病是进行性并不可逆这一观点的彻底颠覆，“医学院从来没告诉过我糖尿病还能够消失。”回想课堂上学到的知识：当食物放在碗里的时候，人体肠道分泌的肠促胰岛素就开始提醒胰脏，食物快来啦，赶快生产胰岛素。鲁比诺想，是不是这个手术建立起了消化机制和胰岛素生产的某种联系，进而直接影响了胰岛素的分泌？
“我只找到了一篇论文，提出过类似联系，我和同事都认为非常值得进行一次临床试验去验证这一理论。于是，我们急急忙忙地提交了一份研究方案。”鲁比诺说。可是，他没想到，这个方案竟然连伦理审查委员会都没有通过。
人体试验不让做，就在动物身上先看看。鲁比诺给大鼠做了一个类似于胃旁路术的手术，没有改变胃的大小，仅仅给小肠建立了一条旁路（胃和小肠直接相连，绕过十二指肠）。这样做虽然改变了食物在消化道中的进程，但却没有限制食物的摄入量，手术如果产生了效果，就肯定是激素变化造成的。结果发现，术后大鼠的血糖水平果然发生了显著改变，而体重却没有变化。
这是世界上第一次有证据表明，胃肠手术后的糖尿病好转与体重无关！
然而，这一研究结果的发表却并非一帆风顺。鲁比诺认为该发现意义重大，在2001年，他把写好的论文投给了国际知名医学杂志《柳叶刀》（The Lancet，影响因子38.28）。《柳叶刀》的编辑虽然对研究给予了肯定，但认为观点过于激进，把文章退了回来，只让他在杂志上对别人提出的关于手术治疗2型糖尿病的问题，作了一个只有几百字的回应。
经过几番修改，这期间鲁比诺还因为研究员职位到期，从意大利转移到了法国，这项研究成果三年后终于在2004年1月发表在外科学界的知名杂志《外科学年鉴》（Annals of Surgery，影响因子7.492）上。
成功：终获学界认同，开宗立派
在欧美，把动物研究应用在人类身上，还有很长的路要走，伦理审查委员会这一关就能卡死无数研究者。幸运的是，当鲁比诺的研究发表后，立即引起了南美和印度医生的注意。“他们在人身上进行了同样的手术，积累了大量的数据，而且这些数据都显示，手术改善了糖尿病病情，部分甚至彻底治愈。”鲁比诺说。在这段时间里，他又陆续在《外科学年鉴》上发表了一篇动物研究和一篇观察接受了Y型胃旁路术肥胖患者糖代谢的论文。
有了这些数据撑腰，鲁比诺终于在2007年3月大胆地召集了50多名世界顶尖外科、内分泌科、肠胃科以及基础医学的专家到罗马共同研讨手术治疗2型糖尿病这一话题。会议效果好得出乎意料，原计划只是几十个人的小会，结果全世界自发地来了400多名专家。与会专家达成了这样一个共识：这是人类赢得与糖尿病斗争前所未有的机会！会后，有几个学术团体立即将叫了50多年的“减重手术”改称“代谢手术”。次年，鲁比诺加入了美国纽约长老会医院/威尔·康奈尔医学中心并出任主任，随即举行了首次世界糖尿病介入治疗大会，这次会议吸引了来自46个国家的1000多名专家。
《柳叶刀》也终于向鲁比诺敞开了怀抱，他与同事合写的减重手术治疗2型糖尿病的综述发表在该杂志2012年6月期上。最令人振奋的是，2012年3月期的《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，国际医学界最具影响的综合期刊，影响因子51）发表了鲁比诺与同事关于减重手术与传统疗法治疗2型糖尿病的论文，该结果表明，在严重肥胖的2型糖尿病患者中，减重手术对血糖的控制效果明显好于传统治疗，且结果的好坏与术前体重指数无关。
2011年，在第二届世界糖尿病介入治疗大会上，国际糖尿病联合会宣布认可代谢手术用于治疗肥胖患者的2型糖尿病，中国中华医学会糖尿病学分会也于2011年6月宣布承认手术成为治疗糖尿病的方法之一。
自此，关于能否用手术治疗糖尿病的说法，再无争议。
对话鲁比诺
健康时报记者：这个手术主要适用于哪些患者？
鲁比诺：并不是所有的糖尿病人都适合手术治疗。目前，手术治疗主要应用于肥胖的2型糖尿病患者，这些患者在接受完手术治疗后，一部分能够治愈，绝大部分人至少能减轻病情。最理想的手术对象是，同时兼有2型糖尿病、肥胖症和代谢系统疾病表现（如高血脂、高血压）的人，手术可以明显缓解这些人的糖尿病，并降低心血管事件和中风的风险。当血糖、体重控制不理想时，应该在合适的时机果断介入，越早手术，效果越好。
健康时报记者：术后有多大比例的患者得到缓解？
鲁比诺：我们去年在《新英格兰医学杂志》上发表的研究正好可以回答这个问题。在这个试验中，我们招募了60名年龄在30～60岁的患者，他们的BMI超过35，有5年以上的2型糖尿病史，糖化血红蛋白都超过了7%。这些人按1∶1∶1的比例被随机分配到传统药物治疗、胃旁路术和胆胰转流术治疗组。我们设定的糖尿病缓解的标准是，在两年内，没有任何药物治疗的情况下，患者空腹血糖水平低于5.6mmol/L，糖化血红蛋白水平低于6.5%。结果发现，75%的胃旁路术治疗组患者，95%的胆胰转流术治疗组患者都达到了我们设定的这个标准，而药物治疗组，没有一个患者达标。
健康时报记者：手术治疗糖尿病，是否长期有效？
鲁比诺：瑞典研究者在2004年进行了一次涉及接近3000名肥胖患者减重手术效果的长期跟踪调查。这些患者其中一半接受了减重手术，另一半只接受常规治疗。结果发现，与未接受手术的对照组相比，减重手术使大部分的患者在两年内病情得到缓解，十年内仍有超过三成的患者病情缓解，即使15年后，依然有患者受益，说明这个手术效应是长期的。按照实验治愈标准，只要在没有任何药物干预的情况下，糖化血红蛋白低于6.5%超过5年就算治愈了。所以，对于术后不再依赖药物或胰岛素的患者，可以认为手术治愈。
健康时报记者：不同类型的减重手术用于糖尿病治疗的效果如何？
鲁比诺：现在一般使用的减重术有四种类型，其中Y型胃旁路术和腹腔镜调节胃束带这两种手术最为主流，二者加起来能占到手术总数的约70%～90%。胆胰转流术及其变种和缩胃术则用得相对比较少。有一篇综述比较过前三种手术在减重和治疗糖尿病方面的效果，结论是在两年里，63%的Y型胃旁路术，49%的腹腔镜调节胃束带，73%的胆胰转流术产生了明显的减重效果。另外，71%的Y型胃旁路术，58%的腹腔镜调节胃束带，95%的胆胰转流术缓解了糖尿病。总的来说，胆胰转流术效果最好。
健康时报记者：这个手术有什么副反应？术后需要注意什么？
鲁比诺：从短期风险来看，因为这是属于微创手术，比很多手术的风险都要低，跟胆囊手术的风险差不多。从长期来看，手术产生的最大的副反应是营养不良，特别是胆胰转流术，比如可能引起低蛋白血症，维生素D和钙的缺乏，可能需要长期补充维生素和矿物质。所以患者术后需要严格、仔细的观察和护理，并定期回访，但具体多长时间回访一次，还要因人而异。
