医改20多年来，始终没有听到“满意”二字。如今，它又一次站在十字路口，先有卫生部一位司长表态“市场化非医改方向”，后有国务院某研究机构专家称“医改基本　不成功”。根据新一轮医保改革部署，国务院确定的2007年首批79个试点城市，要在9月底前出台实施方案并正式启动。

  　此轮医保改革有什么突破？百姓能得到什么实惠？本刊记者走访了北京师范大学中国劳工问题研究中心访问研究员、经济学博士李长安，请他解读关乎经济民生总神经的医　保改革“路线图”。

  　从城镇职工到城镇居民

  　简单的否定和肯定，对于中国医改这一“疑难杂症”而言，似乎都过于轻率，它需要更大的耐心、智慧和勇气，去反思问题，找到良方。

  　记者：2007年是我国医保制度的“改革年”，也是改革的关键年。现行的医疗保障制度到底存在哪些问题？

  　李长安：宏观上说，随着经济社会的巨变，传统的医保制度已经不能适应经济社会的发展要求，而符合市场经济要求的新医保制度却仍未建立起来。

  　我们有句口号，叫做“效率优先，兼顾公平”。但这一原则主要适用于经济生产领域，而基本医疗保障却属于一种社会福利，不应该追求经济效益最大化。20余年的市场　化改革，实际上是把依附在国家体制上的劳动力不断剥离出去的过程，这些群体不断被排除在基本医疗保障制度之外，造成医保制度覆盖面太小，医疗资源配置不公等问题。　于是，老百姓感觉到看病难、看病贵，而这些也让政府头疼不已。

  　记者：这次改革的主要内容和突破点在哪里？对于解决现行医保制度中的问题和提高居民的实际医保水平，有什么帮助？

  　李长安：这次改革的主要内容是建立城镇居民基本医疗保险制度。这是我国在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后又一重大举措，主要解决城镇非　从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医的问题。

  　特别值得注意的是，这次改革重点突出了“城镇居民”而不仅仅是“城镇职工”，这意味着医保的覆盖范围将大为拓宽。这次改革还特别强化了医疗机会的均等性，解决医　疗资源过于集中的问题，这些都是本轮改革的亮点。

  　从总体上讲，城镇居民基本医疗保险试点工作的启动，不仅标志着我国建立人人享有基本医疗保障制度框架的形成，而且也表明了政府在医疗卫生体制改革中的一个重要观　点：即通过政府财政直接补贴居民医疗的方式，建立全民医疗保障制度。许多以前享受不到医保权益的城市人群，现在享受到了基本的医疗保障，能够平等地享受到公共卫生　资源，这对老百姓来说，是一个比较大的实惠。

  　“全民医保”的梦想和现实

  　本次医改将纳入以前处于医保真空地带的“边缘人”，一项覆盖全部城镇居民的医疗保险制度正在建立，加上已有的新型农村合作医疗保险，一个容纳全体国民的真正意义　上的“全民医保”时代即将来临。但什么事业并非都一帆风顺，“全民医保”还有很长的路要走。

  　记者：实现“全民医保”是本轮改革的一大目标，现在是否具备了实现的条件？

  　李长安：随着我国财政收入的逐年增加，公共财政对新型医保制度的支持能力有了极大的提高，为新一轮的医保改革提供了坚实的资金基础。

  　此外，近些年来，我国公共财政对公共卫生的支持力度逐年增大。比如2006年国家财政对全国公共卫生支出达到1312亿元，比2002年翻了一番，增长了107%。而今年仅中　央财政就安排了312亿元资金，比去年猛增了85.8%。 应该说，我国已经具备了实现“全民医保”的财政能力。

  　记者：要真正实现“全民医保”的目标，目前还有哪些问题亟待解决？

  　李长安：“全民医保”计划的实施是一项艰巨复杂的系统工程，需要解决的问题不仅仅是覆盖范围的大小，更包含一系列体制机制的改革、完善和利益格局的重新调整。

  　实现“全民医保”，首先离不开卫生筹资体制的改革。在我国的卫生筹资体制中，费用负担过多地集中在居民身上，事实上弱化了许多低收入群体享用卫生资源的机会。因　此“全民医保”，必须强调政府的筹资责任。

  　实现“全民医保”，还要完善卫生服务体系。我国的卫生资源分配高度集中于大中城市和综合医院，而广大农村和城市基层社区卫生资源配置严重不足。加强农村卫生服务　体系和社区卫生服务机构建设，为城乡居民提供方便、保质、低价的公共卫生和基本医疗服务，是这轮医改的现实选择。

  　实现“全民医保”离不开医疗服务体制的转换。在目前公立医院逐利化、以药养医模式普遍通行的医疗服务体制环境下，医疗机构的片面商业化发展和部分医务人员的“灰　色暴富”越发呈现。医疗机构的公益性定位以及实行医药分开、管办分开已经成为必然的趋势。

  　更重要的一点是，实现“全民医保”离不开医疗资源的公平合理使用。历次医改都是在这个问题上不断纠结，新一轮医改必须着重解决这一问题。

  　“全民覆盖”只是第一步

  　既然叫“全民医保”，覆盖上的全民性当然是基本的政策底线。但如何确保“全民医保”的公平与效益，也就成了最攸关医保质量的问题。

  　记者：“全民医保”的覆盖面扩大，是否能解决医保制度中的公平性问题？

  　李长安：覆盖面的扩大只是一个阶段性的目标，要解决公平性问题还有很多复杂的工作。比如，现行的医保制度，在针对不同社会群体设计上，存在严重等级化。针对农民　只是农民之间的“合作医疗”，普通城镇市民则是有单位参与的“医疗保险”，到了公务员这里，则成了政府财政包揽的“公费医疗”。相应地，三种医保制度在保障程度、　水平上，同样相隔悬殊、相去甚远；比如与公费医疗相比，无论在报销比例还是限额上，都是其他两者所望尘莫及的。

  　全民覆盖固然重要，但实际上只是“全民医保”的第一步。只有从构建公平统一、无身份差别的医保制度的角度入手，才会将“全民医保”不断引向深入。

  　记者：“全民医保”的低水平覆盖，能保证医保的效率吗？

  　李长安：实际上，这份新方案好比把一个原有体积的大蛋糕，划分成更多的份数，尽管获益群体增加，但是单个居民的医疗保障水平却难以有效提高。解决“看病贵、看病　难”的问题，恐怕不是三五年内能实现的。所以，仅仅解决覆盖问题并不难，而让被覆盖的人都能真正看得起病，这才是最关键的。

  　记者：在新一轮医改中，应如何看待效率和公平的问题？

  　李长安：老百姓对新医改寄予厚望，但不要认为此次医改能一劳永逸地解决所有的医疗卫生困境。

  　此次医改最重要的意义，其实就在于以制度保证公平,在效率层面难有太大突破，比如仍然没有解决社会化保险缺乏与政府公共服务能力有限之间的矛盾。在目前看来，仍　然是在旧有的“拆东墙，补西墙”的框架下修补，这一困局并没有得到有效的方式应对。但将过去公共服务范围的遗漏群体纳入医保，至少意味着在公共政策设计的理念中，　公开性的身份歧视将会逐渐减少。

  　由于医保更多体现的是一个社会的公共福利性质，因而优先考虑的应该是公平，其次才是效率。也就是说，只要是生活在这块土地上的公民，只要他们纳了税，甚至无力纳　税，每个人都应当享受到国家的基本医疗经费和服务。????