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全文复制新型农村合作医疗制度建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在的附加效益。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。商业保险参与新农合，是为政府分忧、为“三农”服务的行业责任，是统筹城乡发展、发挥社会治理功能的重要途径，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，更是保险企业自身加快发展、做大做强的内在需要。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点,结合自身优势，积极参与新型农村合作医疗建设,充分发挥保险公司的社会管理功能。
新型农村合作医疗于2003年在全国部分省市开始试点，在社会各界支持和推动下，新型农村合作医疗制度建设取得了显著成绩。2006年，全国有平安人寿、中国人寿、太平洋人寿、新华人寿、中华联合、人保财险等6家保险公司在江苏、广东、河南、福建、浙江、山东、山西、新疆等8个省、区的66个县（市、区）参与新农合试点工作，参加农民52136万人，参合率91%，当年共筹集合作医疗资金10.99亿元，为736万人次提供医疗补偿9.65亿元。
截至2007年底，新农合已覆盖全国86%的县(市、区)，参合农民达7.3亿人次。7家商业保险公司在全国14个省(市、自治区)的114个县(市、区)参与新农合工作，基金规模36.6亿元，参合人数3017万人，875余万人次农民享受到共计18.4亿元合作医疗费用补偿。与2006年相比，保险业参与新农合的县(市、区)数量增加48个，增长72.7%；基金规模增长233%；参合农民人数增长41%，补偿人次增长18.9%，补偿金额增长90.7%。2004年至2007年，新农合的规模日益扩大，参保人数逐年递增，并且增长速度不断加快（如图一所示）。其中，商业保险参与新农合在部分地区取得了突出成绩，截至2007年底，江苏商业保险参与新农合数量占全省新农合业务的1/4，河南新乡和洛阳两市绝大多数县区新农合业务由商业保险公司承办。
发达国家商业保险参与社会医疗保险
发达国家政府看中了商业保险公司专业性强和运作效率高的特点，纷纷在社会保险中引入商业保险公司，以期提高社会保险的效率。
英国是世界上首个建立社会政策框架的福利国家，英国特色的社会政策理念与福利制度安排已成为欧美各国社会制度的核心组成部分。虽然英国的医疗保障制度相当健全，但社会医疗保险体制仍然存在很大的问题，主要是医院运行效率低下，国有资产流失以及医疗费用上涨，国民保健费用支出不断增大，政府背上沉重的财政负担。因此，英国从20世纪80年代起就开始了对社会医疗保险进行改革，至今尚未结束。目前英国医疗保险体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极鼓励私人资本和私营医疗机构进入大众医疗服务域。可见，英国已开始在社会医疗保险领域引入商业性保险公司。
美国是唯一没有建立覆盖全国社会医疗保险的发达国家。美国的医疗保障制度是一种典型的私人健康保险制度，即主要通过私人筹资、私立医疗机构提供服务的医疗保障体制，其资金筹集和医疗服务的提供都以市场为准则，政府则主要通过建立覆盖贫困人口、老年人和残疾人的医疗照顾与医疗救助制度作为对私人医疗保险的补充，并通过举办少量的公立医疗机构弥补市场的不足。2003年11月25日，美国参议院通过《医疗照顾计划处方药改革法案》，一个引人注目之处是，在医疗照顾计划中引入市场的竞争机制，以激励传统医疗照顾计划的改革和创新，希望通过竞争，降低医疗保障的运营成本。改革之后，任何愿意参加的公司（包括商业保险公司）都可以参与对医疗照顾计划的竞争，为医疗照顾计划的参加者提供优惠服务，医疗照顾计划的参加者可以自己选择某一公司为自己服务。总之，美国的社会保险也逐渐从完全由政府部门运作、管理转向引入市场力量，由商业保险公司来运作。
政府应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上
我国商业保险参与新农合的模式划分主要是围绕对基金和业务的管理。当前，我国商业保险参与新农合主要有以下列三种模式：
第一种是基金管理模式。保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度；
第二种是保险合同模式。政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应地，新农合基金透支风险由保险公司承担；
第三种是风险共担模式。保险公司管理新农合基金，并收取适当管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。
基金管理模式有利于保险公司规避政策风险，这种方式同时也体现了新农合由政府主办的特点。保险合同模式有利于发挥商业保险的保障功能,调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性,但这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用。风险共担模式可有效提高新农合的运作效率,但当前难以确定政府与保险公司双方的法律、经济关系,具体操作较为复杂,保险公司面临较大风险。
医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界, 无论在何种制度的国家, 医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性，因此, 医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的，政府应当占主要的领导性的地位, 应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。可见, 商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设, 都应始终遵循政府为主导的原则。
在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中, 通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金, 承担基金透支的风险,对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时, 投保人必须按时足额缴纳保险费, 诚信索赔, 而各医疗单位应当合理制定收费标准, 提高医疗服务质量, 杜绝“医患合谋”。
商业保险参与新农合的优势和劣势
保险业参与新农合制度建设，有利于政府发挥有效指导和监督职能，按照“统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，加强对新农合基金的监督，真正做到基金取之于民、用之于民。政府不参与基金的运作和结报补偿等日常性事务，只负责监督治理和政策的调研与完善，改变了以往既做运动员又当裁判员的做法，真正实现了监督与经办的分离，转变了政府职能。
目前商业保险参与新农合医疗制度建设，还缺少政府有关的法律、税收等方面的政策法规的支持。政府尚未出台保险业参与新农合医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机构对保险业参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营治理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策给予规范与支持。
目前商业保险参与新农合，缺少针对农村地区人群整体的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，保险公司也没有长期开拓农村市场所积累的经验数据，导致保险公司参与新农合的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。
新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在的附加效益。
目前保险公司参与新农合建设，对于医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。
保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程和业务系统和网络，没有针对这个非凡市场的必要和充分的配套人才、制度、流程和技术支持。
对策与建议
健全相关法规，明确政府、保险公司和农民三者之间的法律关系，明确保险业参与新农合制度的法律地位，以便更好地为建设新农村与和谐社会服务。
对于目前存在的新农合经费占用问题，建议研究调整新农合经办费用来源，从中心财政对新农合的补贴中直接划拨一定比例治理费用，专项用于新农合经办治理，同时研究制定保险公司参与新农合的基准治理费率。政府制定医疗机构与保险公司合作的配套政策措施，促进医疗机构与保险公司开展深层次合作，以防止出现医疗费用风险。政府出台明确的给予新农合业务的税收优惠支持，鼓励保险公司更加积极参与到新农合建设中来。
商业保险公司应针对新农合业务的特点，重点加强计算机业务系统、客户服务和理赔操作、专员培训、基金安全治理以及医疗风险管控方面的治理能力，改善操作流程，提高服务效率。针对农民实际收入水平，考虑地区差异厘定科学、合理的费率，通过专业技术手段，加强对新农合业务活动的监测和分析。考虑农村医疗服务市场的特殊环境，保险公司应与医疗机构加强合作，互通信息，建立两者有效的信息传递和沟通机制，在有效确保参保农民就医权利的同时，最大限度地减少医疗卫生资源的浪费，减轻农民医药费用负担，解决看病贵的医疗治理风险难题，提高新农合的运作效率。
（作者系平安养老保险股份有限公司安徽分公司党委书记、总经理）
